5张图读懂ACC新型口服抗凝药出血患者管理专家共识精华

近日，美国心脏病学会（ACC）更新发布了口服抗凝药患者出血管理的决策路径共识，用来指导口服抗凝药物治疗患者的急性出血管理，共识原文正式发表于《美国心脏病学会杂志》（ JACC ）（点击文末“阅读原文"可获取原文献）。

该共识是对2017年版共识的更新，重点在于直接口服抗凝药（DOAC）和维生素K拮抗剂（VKA）治疗患者的出血管理，并提供了出血并发症治疗的管理指导，包括急性管理、开始和停止用药以及逆转剂的使用。与以前的共识相比，该共识最大的变化是双重的：更新实验室评估以检测药物水平和逆转剂的使用，而急性管理策略仍与以前的共识相似。

图1.口服抗凝药期间出血管理专家共识决策路径图

共识要点

一、评估出血严重程度

出血被分为大出血或非大出血，其中大出血定义为血流动力学不稳定、关键部位出血、临床上明显出血（需要输≥2个单位浓缩红细胞（RBCs）或血红蛋白下降≥2 g/dL）。不符合以上大出血标准的患者，则被认为为非大出血事件。

图2.出血严重程度评估及出血管理流程

二、实验室检查

对于出现临床相关出血或需紧急计划手术的患者，实验室检查有助于确定患者的抗凝活性，测量因素包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等。PT和APTT的解读以及要求进行专门凝血试验的潜在需要将取决于临床情况、抗凝剂和可用性测试。

除非怀疑伴有凝血功能缺陷，否则服用VKA的患者可以采用PT或国际标准化比值（INR）进行评估。

三、出血管理

1、大出血管理

患者在口服抗凝治疗期间，一旦发生大出血，应停用抗凝剂和抗血小板药物，并确保静脉和气管开放。对于大多数出血患者，建议在有药的情况下使用抗凝逆转剂，但不应延迟复苏及局部止血措施。当条件允许时，支持措施应包括血制品输注。

2、非大出血管理

对于非大出血患者，无论患者严重程度如何，应尽可能采取局部止血措施，不应常规口服抗凝药物逆转剂治疗，应暂停口服抗凝药物，直到患者临床稳定，以及止血。非大出血患者是否要暂停口服抗凝治疗，取决于患者的个体特征、出血的性质以及抗凝强度；另外，应与患者及其家属沟通相应的治疗策略。

四、重启抗凝治疗

在大多数情况下，出血事件后重启抗凝治疗可带来临床净获益，患者发生抗凝剂出血事件后，应重新评估抗凝剂适应证，根据既定的临床实践指南以确定是否需要继续治疗。同时，最新共识指出，以下是不再重启抗凝治疗的几种情：

1、非瓣膜性房颤（AF）患者 CHA2DS2-VASc评分男性＜2分或女性＜3分；

2、抗凝剂的临时适应证（术后预防性用药、无左室血栓形成的急性前壁心肌梗死后用药、左心耳封堵术后用药）；

3、急性应激性心肌病已恢复；

4、3个月前首次发生静脉血栓栓塞（VTE）；

5、3个月前没有AF的情况下进行生物人工瓣膜植入；

如果存在持续的抗凝适应证，临床医生必须评估近期发生的出血情况下抗凝的临床净获益，以决定暂时或永久性出血的风险是否大于抗凝治疗或预防血栓预防的获益。风险获益评估应咨询外科医生、介入医师、神经科医生，还应与患者或护理人员进行讨论。

图3.重启抗凝治疗的考虑

最后，必须考虑抗凝的适应证，对于血栓高风险患者，虽然再出血的风险很高，但重启抗凝治疗仍有可能获益。

图4.重启抗凝治疗的流程图

图5.延迟重启抗凝流程图

专家视角

该共识撰写委员会主席Gordon F. Tomaselli博士认为，口服抗凝剂（华法林和DOACs）的增多以及其使用适应证的增加，促使需要对这些药物的管理进行指导。当然，随着这些药物及其解毒剂的名单不断扩大，这将是一个动态的共识。

同时，Gordon F. Tomaselli博士表示，相比于最近生物学方面的最新研究，多种抗凝剂和抗血小板药物的使用范围令人惊讶，且每种药物的治疗变得复杂化。这些途径的呈现方式可能使它们在临床实践中具有挑战性，并且这些途径都是线性描述的，在实践中，很多事情必须同时发生；另一个主要问题是某些新型逆转剂的可用性受到限制。

当然，出血的并发症是难以避免的，对于未来的研究，需继续重点完善抗凝的适应证，并与其他易出血的药物适当使用，使用更好的方法和测试来监测药物水平及其对凝血的影响。

参考文献

1、New Oral Anticoagulants Drive ACC Consensus on Bleeding.https://www.medscape.com/viewarticle/934457.

2、2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants.https://www.onlinejacc.org/content/76/5/594.