AHA 2020｜PCI术后抗栓药物选择，长期单药治疗阿司匹林当仁不让

以阿司匹林为基础加用一种P2Y₁₂受体拮抗剂的双联抗血小板治疗（DAPT）6-12个月是指南推荐的PCI术后标准抗栓方案，而药物洗脱支架（DES）的问世显著降低了支架内再狭窄和靶血管重建率。近期研究对缩短双抗后长期单药抗栓治疗进行了探索，但大多数研究针对的是出血高危患者。然而，对于PCI术后一般人群，在不局限于高出血风险（HBR）的情况下，短期DAPT后如何选择单抗药物，以实现缺血和出血风险平衡，使净获益最大化呢？

     近期，在2020 AHA年会上来自韩国Severance心血管医院/延世大学医学院的Myeong-Ki Hong教授公布了One-Month DAPT研究结果，在不局限于HBR的情况下接受择期PCI置入DCS（药物涂层支架）的患者中，DAPT 1个月后阿司匹林单药治疗11个月的净临床获益（疗效和安全性）不逊于DES术后6-12个月DAPT ¹。

DCS置入术后抗栓新选择：1个月DAPT+阿司匹林长期单药临床净获益得到验证

     One-Month DAPT多中心随机对照研究¹在3020例接受无聚合物DCS或DES患者中，比较了DAPT 1个月后阿司匹林单药长期治疗和6-12个月DAPT治疗的安全性和有效性。主要终点为1年时心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、脑血管事件和大出血的复合结局。

    结果显示，1个月DAPT组和6-12个月DAPT组的主要终点事件发生率分别为5.9%和6.5%，绝对差异-0.7％，两组之间无显著差异（P非劣效性<0.001）。1个月DAPT组使用DCS（Biofreedom支架），6-12个月DAPT组使用DES（Biomatrix/Ultimaster支架）。该研究在PCI-DCS术后稳定性冠心病患者中，证实了短期DAPT后进行阿司匹林长期单药治疗的有效性和安全性。

图1. One-Month DAPT主要终点

     与P2Y₁₂受体抑制剂相比，阿司匹林治疗反应个体差异更小（vs.氯吡格雷），不良反应较少（vs.替格瑞洛），禁忌证也更少（vs.普拉格雷）。根据这项令人鼓舞的研究结果，研究者认为，在临床实践中，短期DAPT后长期单药治疗应停用P2Y₁₂受体抑制剂，保留阿司匹林，以提高患者的依从性，降低出血风险。

短期DAPT后单药抗血小板的选择：P2Y12还是阿司匹林？

     近期有多项临床试验对PCI术后短期DAPT（≤6个月）后长期P2Y₁₂受体抑制剂的有效性和安全性进行了探讨，包括STOPDAPT-2 ²、TWILIGHT ³、SMART-CHOICE ⁴等，让人们开始考虑DAPT转单抗时停掉阿司匹林的可能性（表1）。

     表1 短期DAPT后P2Y₁₂受体抑制剂单抗治疗的研究概览

     通过上表我们可以发现，无论是哪项研究，均基于P2Y₁₂单药治疗与长期DAPT（12-15个月）的对比，并没有直接回答PCI患者双抗转单抗时阿司匹林和P2Y₁₂受体抑制剂孰优孰劣的问题。

     GLOBAL LEADERS研究⁵比较了双抗1个月+替格瑞洛23个月和标准双抗12个月+阿司匹林12个月的疗效和安全性。结果显示，替格瑞洛单药组的主要疗效终点（2年全因死亡或非致死性Q波心梗）并不优于标准双抗组，且出血风险未显著降低。GLOBAL LEADERS研究提示，替格瑞洛长期单药治疗的疗效和安全性并不优于当前指南推荐的标准治疗，无法撼动阿司匹林在长期抗血小板治疗的基石地位。

     新近在《美国心脏杂志》（ AHJ ）发表的一项荟萃分析⁶纳入包括TWILIGHT试验在内的17项随机对照研究，共54,625名患者，同样证实在短期（＜6个月）DAPT转为单药时，阿司匹林和P2Y₁₂受体抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）无论是在全因死亡、心梗、支架内血栓和卒中，还是出血事件的发生率均无显著差异。

     目前，阿司匹林是循证证据最多、临床指南一致推荐的抗栓药物，也是指南推荐的长期单抗治疗的基本用药。二级预防长期抗血小板治疗首选阿司匹林，如无禁忌证建议阿司匹林75-100mg/d长期服用，P2Y₁₂受体抑制剂仅为阿司匹林不耐受时的替代选择。

临床中尚待解决的问题

     AHA发布的One-Month DAPT研究证实了在DCS置入术后，应用阿司匹林的疗效和安全性。对于PCI术后的患者，阿司匹林仍然是二级预防的基石，贯穿于DAPT至长期维持治疗的全过程。

     P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗尽管有所探索，但现阶段仍具有一定的局限性，不宜推广至所有人群。有关ACS或PCI患者单药抗血小板治疗方案还存在诸多有待回答的问题，例如：如何个体化制定DAPT疗程，P2Y₁₂受体抑制剂（特别是新型P2Y₁₂受体抑制剂）单药维持治疗是否优于阿司匹林？P2Y₁₂受体抑制剂单药维持治疗的最佳剂量和适宜人群？高危复杂PCI术后患者使用P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗是否仍能获益？

     未来仍需要设计样本量更大、涵盖更广泛患者群，随访时间更长，并采用临床硬终点为观察结果的随机对照试验，以优化PCI术的抗栓策略。

     参考文献：

     1. Myeong-Ki Hong. One Month Dual Antipletelet Therapy Followed by Aspirin Monotherapy After Drug Eluting Stent Implantation: Randomized One-Month DAPT trail. 2020 AHA. 2020-11-16.

     2. Watanabe H, Domei T, Morimoto T, et al. Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321: 2414-27.

     3. Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019; 381(21): 2032-2042.

     4. Joo-Yong Hahn, Young Bin Song, Ju-Hyeon Oh, et al. Effect of P2Y12 Inhibitor Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular Events in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: The SMART-CHOICE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019; 321(24): 2428-2437.

     5. Pascal Vranckx, Marco Valgimigli, Peter Jüni, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018; 392(10151): 940-949.

     6. Toshiki Kuno, Hiroki Ueyama, Hisato Takagi, Sripal Bangalore. P2Y12 inhibitor Monotherapy vs. aspirin Monotherapy after short-term dual antiplatelet therapy for percutaneous coronary intervention: Insights from a network meta-analysis of randomized trials. Am Heart J . 2020; 227: 82-90.

专家简介

权薇薇教授

  上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科副主任医师。

     2006年毕业于上海交通大学医学院，获医学博士学位。

     澳大利亚乔治全球健康研究所，高级访问学者。 

     临床专长：长期从事临床一线工作，熟练掌握各类冠心病、高血压病、心律失常、高脂血症、心功能不全等常见病、及急危重心血管疾病的诊疗和综合管理。参与多项国际多中心临床研究，具有开展临床研究的丰富经验。

     科研工作：近几年先后承担上海市科委、上海市交通大学、中华医学会等多项课题。在包括Lancet 子刊等多种杂志上发表相关论文论著40余篇。

     学会职务：目前担任担任中华医学会心血管病分会临床研究学组委员、中华医学会康复分会心血管学组青年委员。