JAHA：冠脉钙化积分可作为他汀类用于ASCVD一级预防的参考指标

目前，胆固醇增高已成为中国心血管疾病发生发展的主要危险因素之一，血脂管理逐渐进入大众视野。如何正确选择并使用他汀、非他汀类药物来有效控制血脂，一直是心血管内科医生所关注的焦点之一。

1 指南Ⅱa类推荐

早在 2018 年，AHA 官网发布的AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA 多学会胆固醇管理指南中就有指出，冠状动脉钙化积分（CACS）可指导 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）中危风险患者，是否适合服用他汀类药物进行治疗。当患者的 CACS 为 0 分时，且没有合并糖尿病、主动吸烟史或早发冠心病家族史时，可选择“无他汀类”疗法。

指南Ⅱa类证据推荐

2 研究设计

     基于此，研究人员根据 2018 年指南，评估了如何参照 CACS，来对患者是否应接受他汀类药物治疗进行重新分类；并分析了在弗莱明翰心脏研究（FHS）中，对于 10 年 ASCVD 风险评估模型中的中危风险患者，其 CACS 与 ASCVD 事件发生的关联性。

FHS 研究时间线，各代队列的建立与技术更新

     研究发现，CACS 可以将三分之一的中危风险患者重新归类到“无他汀类”疗法。相比之下，CACS≥100 分或≥75％ 的患者，ASCVD 的发病风险更高。

     在具体的研究方案中，研究人员根据 2018 年指南回顾 FHS 研究中的无症状一级预防人群：年龄在 40 至 75 岁之间，10 年ASCVD发病风险（7.5％-20％），无 ASCVD病史，无他汀类药物服用史，无糖尿病史，无主动吸烟史，低密度脂蛋白胆固醇水平为 70 至 189 mg / dL，通过计算机断层扫描检查确定 CACS。

     该研究已征得受试者同意，数据的二次使用已获伦理委员会同意。研究人员参考多学会指南，依据 CACS，将纳入的患者划分为“无他汀”组（CACS=0 分）或“起始他汀”组（CACS ≥100 分，或超出年龄性别对应的75％危险性，下述“≥75％”同义）。

3 研究结果

基于 CACS 评分的 10 年 ASCVD 中危风险患者亚组分层

     如上图所示，对患者随访 ASCVD 事件的时间中位数是 14.7 年。在 389 名 ASCVD 中危风险（平均 57.4 岁，女性占 34.4％）患者中，31.4％（122/389）的 CACS=0分，28.5％（111/389）的 CACS 在 1-99 分之间，并且<75％；40.1％（156/389）的 CACS≥100分或≥75%。在各 CACS 组中，危险因素无显著差异。

     为了进一步验证对 CACS=0 分的患者，重新归类到低风险“无他汀类”疗法的适用性，研究者对各组的 ASCVD 事件发生情况进行了统计：

     在 CACS=0 分的患者组别中，ASCVD 事件的发生率为 4.9％（6/122，包括 4 例冠心病事件）；

     在 CACS 为 1-99 分且<75％的组别，ASCVD事件的发生率为 9.0％（10/111）；

     而CACS≥100 或≥75％ 的组别，ASCVD 事件的发生率为 21.2％（33/156）。

     该研究使用了 Cox 比例风险回归模型拟合 CACS 对 ASCVD 事件发生风险的预测关系。与 CACS=0 分的组别相比，CACS≥100分或≥75％的患者，ASCVD 事件的发生风险明显更高，校正后的 ASCVD 风险评分危险比（HR）为 5.0（95％CI，2.1-12.7；P <0.001）。

     在 2018 年指南中，将 CACS ≥100 分或≥75% 定义为高风险级别。为了进一步研究 CACS≥75％ 的预测效应，研究人员分析了 41 例 CACS 为 1-99 分且≥75％的患者。其中 5 例（12.2％）发生了 ASCVD 事件，略高于 CACS 为 1-99 分且<75％ 组别的 ASCVD 事件发生率（9.0％，10/111），并且明显低于 CACS≥100% 的 ASCVD 事件发生率（24.4％，28/115）。

4 研究讨论

     如果参照 2013 年的指南，将推荐本研究所有患者接受他汀类药物治疗。一项纳入 FHS 10 年 ASCVD 各级风险患者的既往研究发现，三分之一的他汀药物受试者 CACS=0 分，这与该研究中的 10 年 ASCVD 中危风险患者比例相似。

     此外，在 MESA 队列研究中，推荐接受他汀类药物治疗的人中，有 44％的患者 CACS =0 分，ASCVD 事件发生率低于 CACS>0 分的患者（0.42% vs 1.12%/年）。

4 年内，CACS 升高的年发生率和累计发生率相对较低

     该研究的局限性在于，样本量较小，终点事件的统计量不充分，没有统计患者的家族史等。同时，FHS 的受试者大多是来自同一地区的白人，需要更多的多中心研究来进一步验证推广。

     此外，该研究 只评估了单个时间点的 CACS，而既往研究建议在第 5/10 年重新评估 CACS=0 分的患者，也有研究建议 4 年后重新检查患者的 CACS。在 2020 年最新研究中，则是建议在 3-7 年间二次评估患者的 CACS。

分别以 CAC 风险和年龄为分组变量，CACS=0 升高的发生年限

5 研究结论

     总之，基于 2018 年指南，在 FHS 研究中，三分之一的 ASCVD 中危风险患者可以被划入非他汀类药物治疗中。CACS≥100 分或≥75% 的患者，ASCVD 事件的长期发生风险明显较高。

     参考文献（可下拉查阅）：

1.Grundy SM, Stone NJ, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139:e1082–e1143.

     2.Hoffmann U, Massaro JM, et al. Defining normal distributions of coronary artery calcium in women and men (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 2008;102:1136–1141.e1.

     3.McClelland RL, Chung H, et al. Distribution of coronary artery calcium by race, gender, and age: results from the Multi‐Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation. 2006;113:30–37.

     4.Pursnani A, Massaro JM, et al. Guideline‐based statin eligibility, coronary artery calcification, and cardiovascular events. JAMA. 2015;314:134.

     5.Nasir K, Bittencourt MS, et al. Implications of coronary artery calcium testing among statin candidates according to American College of Cardiology/American Heart Association Cholesterol Management Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2015;66:1657–1668.

     6.Dzaye O, Dardari ZA, et al. Incidence of new coronary calcification: time to conversion from CAC = 0. J Am Coll Cardiol. 2020;75:1610–1613