急性心肌梗死后左心室血栓：华法林还是新型口服抗凝药？

左心室血栓是急性心肌梗死(AMI)的并发症，如果不治疗，与显著的血栓栓塞风险相关。AMI中左室血栓的发生率，特别是在急性前壁心肌梗死患者可达到2.7%～12.3%，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中甚至可达到(11.5%～43%)。目前的指南(ESC，ACCF/AHA，ACCP)均推荐使用维生素K拮抗剂(VKA)长达3～6个月进行抗凝治疗。新型口服抗凝药物（NOAC）被广泛应用于深静脉血栓及肺栓塞疾病，但在急性心肌梗死后左室血栓中仍然证据不足。

研究简介

    目前有研究比较了NOACs与VKA在AMI患者左室血栓治疗的安全性和有效性。研究共连续纳入了2328例2015年5月至2018年12月在英国心脏中心行冠状动脉造影+/-经皮冠状动脉介入治疗(PCI)诊断为AMI的患者。主要终点为左室血栓溶解率；次要终点为出血率。

    研究结果提示，其中101例(4.3%)患者诊断为左室血栓。60例患者(59.4%)开始VKA治疗，41例(40.6%)接受NOAC治疗(其中利伐沙班:58.5%，阿哌沙班：36.5%，艾多沙班：5.0%)。两组对基线进行了匹配，包括年龄、既往心脏病史(既往心肌梗死、PCI、冠脉搭桥)心血管危险因素(高血压、糖尿病、高胆固醇血症)。

    诊断为AMI后左心室血栓的患者除双联抗血小板治疗外，住院第2～6天开始使用VKA或者NOAC进行抗凝治疗，抗凝治疗方案由主治医师自行决策。NOAC用药剂量根据患者情况（如肾功能情况等）进行使用，服用华法林的患者使国际标准化比率(INR)范围保持在为2.0～3.0。在随访期间(中位数为2.2年)，左室血栓消退的总比率为86.1%。在1年时，NOAC组较华法林组左室血栓溶解比例更高(82% vs 64.4%，P=0.0018，1年)，术后调整基线变量后这种差异仍然存在(OR：1.8，95%CI：1.2～2.9)。主要出血事件NOAC组明显低于VKA组(0% vs 6.7%，P=0.03)。而两组间系统性血栓栓塞的发生率没有差异(5% vs 2.4%, P=0.388)。

   该研究提示AMI后左室血栓形成的治疗中，NOAC患者与VKA患者相比可能具有更好的治疗效果及安全性。但本研究样本量仍然偏少，并且治疗方案为非随机，因此可能仍存在很大混杂因素，并且NOAC方案中未使用达比加群治疗，因此该结论可能不适用于所有的NOAC。

     参考文献：

     Daniel A Jones, Paul Wright , Momin A Alizadeh , et al. The Use of Novel Oral Anti-Coagulant's (NOAC) compared to Vitamin K Antagonists (Warfarin) in patients with Left Ventricular thrombus after Acute Myocardial Infarction (AMI). Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2020 Jul 30;pvaa096.