病例报告丨股静脉-房间隔途径经导管二尖瓣置换术一例

生物瓣膜衰败后二次开胸换瓣是导致心外科手术高风险的重要因素。2020 年美国心脏病学会/美国心脏协会（AHA）指南推荐经导管二尖瓣植入瓣中瓣作为高风险患者的替代方案。本文报道了 1 例 77 岁二尖瓣生物瓣衰败男性患者，经评估为外科高风险，行股静脉-房间隔途径的经导管二尖瓣置换。患者术后 3 h 在 CCU 拔除气管插管，无气促等不适，术后第 1 d 转出监护室，第 3 d 出院。相比心尖途径，股静脉-房间隔途径创伤更小，更早脱离监护室，更早康复出院。

临床资料

     患者，男，77 岁，因“二尖瓣换瓣术后4 年，劳力性呼吸困难 2 年”就诊。入院 4 年前患者因“二尖瓣脱垂伴重度反流、卵圆孔未闭”在胸腔镜下行“二尖瓣生物瓣置换术及卵圆孔修补术”，植入瓣膜为 Biocor/Epic 25 猪生物瓣（St. Jude）。2 年前开始出现活动后呼吸困难，日常活动明显受限，6 个月前出现阵发性心房扑动，劳力性呼吸困难加重，复查彩色超声心动图提示：人工生物瓣衰败，跨瓣压差增大，外科评估再次手术风险大一直药物保守治疗。2 个月前呼吸困难加重收入我院。

     既往有“2 型糖尿病、下肢静脉曲张、慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、腹股沟斜疝修补术”等病史。

    辅助检查：超声心动图提示左心室（LV）内径 38 mm，左心房（LA）内径 40 mm，右心室（RV）内径 30 mm，右心房（RA）内径 58 mm，射血分数（EF）58%，二尖瓣生物瓣增厚与运动减弱，跨瓣血流显著变窄、加速（Vmax=2.7 m/s），平均跨瓣压差高达13 mm Hg，有效瓣口面积 1.1 cm2，二尖瓣生物瓣膜毁损伴中重度狭窄，三尖瓣重度反流；心电图提示心房颤动；氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）1371 ng/L。

     入院后评估考虑外科再次瓣膜置换手术风险高，美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分10.915%，同时患者也拒绝再次外科手术。经心脏瓣膜团队评估后，认为目前有再次二尖瓣置换手术指征，但患者高龄，且再次外科手术风险高，适合经导管微创二尖瓣置换手术（瓣中瓣）。国际上目前二尖瓣介入瓣中瓣（ViV）手术使用得最多的器械是 Edwards Sapien XT 和 SAPIEN 3 经导管瓣膜系统（Edwards），临床研究证据相对充分，故拟使用 SAPIEN 3 进行经股静脉房间隔途径二尖瓣瓣中瓣置换术（ViV-TMVR）。

     瓣膜团队在术前对患者进行了详细的影像评估。术前超声心动图提示二尖瓣生物瓣增厚与运动减弱，平均跨瓣压差明显增加。心脏 CT 提示双心房及右心室增大，房间隔增厚，生物瓣瓣叶增厚主要位于瓣叶基底部，结合 CT 所测量数据和 Valve in Valve App（version 2.0，UBQO Limited，London，UK）[1] 的推荐，SAPIEN 3 的 23 mm 瓣膜适合该型号生物瓣的瓣中瓣植入。术前通过 CT 三维影像模拟植入23 mm SAPIEN 3 瓣膜，测得被部分遮挡的新左室流出道（Neo-LVOT）面积为 2.8 cm2，且自身二尖瓣前叶既往已经外科切除，左室流出道梗阻风险小。手术路径上，患者既往曾行房间隔修补，CT 提示房间隔增厚，术中可能存在穿刺房间隔困难及并发症风险增加，需经食管超声引导和准备电刀辅助穿刺。

     ViV-TMVR 手术过程见图 1。患者插管全身麻醉，贴电刀电极片，颈内静脉放置 6F 鞘备用于临时起搏电极。放置食管超声探头，完成右心导管评估。食管超声引导下，定位穿刺针于房间隔后下份，因常规穿刺不能通过，使用电刀辅助完成房间隔穿刺。肝素化，钢丝进入左上肺静脉，导管测量左房压力。经左侧股动脉导入猪尾导管，左心导管评估及左室造影。使用 10 mm 球囊扩张房间隔穿刺部。使用眼镜蛇导管（Cobra）、超滑导丝跨狭窄的二尖瓣生物瓣，进入左心室，交换塑形的 Amplatzer 加硬导丝进入左室。预装载 SAPIEN 3 的 23 mm 瓣膜，确认瓣膜装载方向正确。沿轨道送入系统，以外科生物瓣瓣环切线位为投射角度，以原生物瓣金属环定位瓣膜，快速起搏 180 次/分，扩张瓣膜球囊，待球囊回缩后停起搏。术中即刻食管彩色超声提示平均跨瓣压为 8 mm Hg，采用 22 mm 非顺应性球囊（Atlas）14 ATM 进行后扩，再次超声评估平均跨瓣压为4 mm Hg。左室造影及彩超未见瓣周漏，左室流出道无梗阻，升主动脉压力 142/89 mm Hg，左室压力142/10 mmHg，撤出导丝及鞘管，结束手术。

图1　手术前后超声心动图及手术瓣膜释放过程　

a：术前彩二尖瓣压差 13 mm Hg；b：房间隔穿刺时，穿刺针在房间隔顶出的帐篷征，如箭头所示；c：最终术后二尖瓣压差 4 mmHg；d：瓣膜定位在原有二尖瓣生物瓣金属圈；e：球囊扩张释放瓣膜，瓣膜腰征明显；f：高压球囊后扩；g：瓣膜释放后最终状态

术后随访

    患者术后 3 h 在 CCU 拔除气管插管，无气促等不适，术后第 1 d 转出监护室，第 3 d 出院。

讨 论

    当二尖瓣生物瓣置换的患者出现瓣膜衰败导致心力衰竭加重，需再次换瓣手术时，面临二次外科开胸换瓣的手术风险明显增加。很多这类患者高龄，合并症多，会进一步增加外科手术风险。当外科高风险和存在外科禁忌时，经导管瓣中瓣植入被 2020 年 ACC/AHA 瓣膜性心脏病指南作为Ⅱ a 类推荐[2]。近年来，该项技术在国际上已有较多报道提示其安全性和有效性高，但在中国内地尚无临床应用报道[3-6]。本例患者高龄，外科风险高，STS 评分 10.915%，适合应用瓣中瓣技术进行经导管瓣膜置换手术。

     经导管二尖瓣瓣中瓣介入手术从路径上有经心尖和经股静脉-房间隔两种术式。从目前研究报道来看，二尖瓣的瓣中瓣植入中，经心尖途径应用更早。但经股静脉路径的创伤小，在外科高危患者可能更具有低创伤和安全性优势。Frerker 等[3] 研究对比了股静脉途径和心尖途径在临床效果、并发症及远期生存率等。虽然手术成功率及并发症等两种途径无统计学差异，但经股静脉-房间隔途径有更高远期生存率。该患者高龄，合并症多，身体虚弱，但股静脉途径创伤小，术后康复快，患者清醒后就拔除了气管插管，气紧症状改善，监护室时间只有 1 d，术后第 3 d 就能出院。

    该手术虽然创伤小，但手术过程仍然存在较多潜在风险，涉及的技术难点较多，需要多学科团队协作。二尖瓣进行瓣中瓣植入可能会导致左室流出道梗阻，这需要术前进行 CT 三维影像分析，模拟植入的新瓣膜可能在多个角度对左室流出道产生阻挡。该患者左室流出道相对较宽，室间隔没有明显增厚，且二尖瓣前叶已经切除，虽然主动脉瓣环和二尖瓣环成角较大，但经术前 CT 分析基本可以排除左室流出道明显梗阻风险。经股静脉途径需进行房间隔穿刺建立入路，为增加系统同轴性及操作空间，房间隔穿刺位点需尽量靠后下，这需要超声引导下穿刺，对术者和超声医生的协作要求较高。该患者既往曾行房间隔修补，房间隔有明显增厚，常规穿刺很难穿透房间隔或者不能精确穿刺，增加心脏穿孔等并发症。因此，术前准备了电刀，在常规穿刺失败后，穿刺针连接电刀辅助穿刺成功。该患者为狭窄性生物瓣衰败，左心室小，轨道稳定性下降，瓣膜系统通过难度增加，需小心仔细操作，防止系统通过失败。由于衰败瓣膜的组织增生，患者介入瓣膜释放以后，仍有较高跨瓣压差，我们按计划进行了高压球囊后扩。该型生物瓣膜（Biocor/Epic）经高压球囊后扩能增加瓣口面积，减少压差。但有些生物瓣进行后扩是无效的，因此术前必须得对原有生物瓣的型号进行了解，确定是否适合瓣中瓣、选择合适的方式和制定手术策略。

     目前，国际上虽然有较多研究证实经导管的主动脉生物瓣 SAPIEN XT 和 SAPIEN 3 可安全有效的以瓣中瓣植入的方式置换衰败的二尖瓣生物瓣，但研究的规模仍较小，临床证据仍有空隙，因此 2020 瓣膜病指南仍只推荐瓣中瓣用于外科换瓣高风险或禁忌的患者。国内在该技术上仍处于起步阶段，对于有二尖瓣换瓣指征的低危患者，外科二尖瓣置换仍是首选策略。虽然二尖瓣介入治疗仍有较长的路要走，但随着微创介入技术的进步，器械的不断创新，二尖瓣瓣膜病治疗将继续走向微创化。

     利益冲突：无。

     作者贡献：魏家富负责施行手术、资料收集和撰写论文；陈飞资料收集、数据及 CT 影像分析；蒙炜负责施行手术、指导写作；魏薪超声检查和数据资料收集与分析；彭勇、李侨、何森、李怡坚、郑明霞、周轩、陈果负责施行手术；陈茂、冯沅负责施行手术、文稿审阅及经费支持，修改论文。

      参考文献略。