进一步扩大溶栓治疗肺栓塞的适应证

一项新研究显示，血流动力学稳定的亚块性（submassive）肺栓塞患者应进行溶栓治疗。在近日出版的新英格兰医学杂志上，德国的研究人员解释说，溶栓术是血流动力学不稳定或出现心源性休克的急性大块肺栓塞的公认治疗方法，但几十年来，溶栓在血流动力学稳定的亚块性肺栓塞中的应用存在争论，这种争论因缺乏大规模临床试验而愈演愈烈。他们进行了目前为止最大的临床试验，重点研究有肺栓塞证据、右室功能不全或两者兼有的患者，这些表现是预后不良的预测因素。 由Stavros Konstantinides 医生(Georg-August-Universität, Göttingen)领导的研究人员入选了256例患者，他们均先静脉团注5000U肝素，然后随机接受100mg alteplase治疗2小时以上或接受安慰剂对照治疗。主要终点是院内死亡或临床恶化需要增加治疗，包括输注儿茶酚胺、二次溶栓、气管插管、心肺复苏、急诊外科肺栓塞摘除或导管碎栓。 溶栓治疗组主要终点显著减少。这主要是由于增加治疗发生率的减少，因为两组间院内死亡率相似。特别应指出的是，安慰剂组需要二次溶栓的数量是溶栓治疗组的3倍。 院内临床事件发生率 结果 Alteplase组（％） 安慰剂组（％） P值 主要终点 11 24.6 0.006； 死亡 3.4 2.2 0.71； 治疗增加 10.2 24.6 0.004； 儿茶酚胺输注 2.5 5.8 0.33； 二次溶栓 7.6 23.2 0.001； 气管插管 2.5 2.2 0.85； 心肺复苏 0 0.7 1.0 血栓摘除/碎栓术 0 0.7 1.0 出血并发症少见，alteplase组出血发生率不高于安慰剂组。仅有1例致命性出血（安慰剂组），无出血性卒中。 作者总结说：“与肝素合用，alteplase能改善病情稳定的急性亚块性肺栓塞患者的临床病程，住院期间能防止临床病情恶化而不需增加治疗。”根据这些资料，溶栓治疗的适应证应扩大到此类患者，但应对这些患者进行严密观察以确保他们发生严重出血并发症的危险性低。 Samuel Z Goldhaber医生 (哈佛大学医学院)说，该研究应明确地扩大肺栓塞治疗适应证，在血压和右室功能正常的合适肺栓塞患者中可考虑溶栓治疗。他指出，该研究中alteplase组患者几乎没有发生包括颅内出血在内的出血并发症，这与国际肺栓塞注册协作研究（International Cooperative Pulmonary Embolism Registry）形成对比，国际肺栓塞注册协作研究是目前为止肺栓塞治疗的规模最大的前瞻性注册研究，2454例患者中304例患者接受了溶栓治疗，颅内出血发生率为3％。 Goldhaber说，“我建议对扫描发现的肺动脉近端血栓栓塞或有潜在心肺疾病的患者进行超声心动图检查并进行危险性评估，不管肺栓塞的大小如何。”在这些患者中，应评价溶栓引起的严重出血的危险性，对溶栓禁忌、需要比单纯抗凝更强烈治疗的患者，应考虑替代性疗法，如导管碎栓或外科血栓摘除术。