女性心衰患者服用地高辛有一定的危险性

近日发表在的新英格兰医学杂志上有关洋地黄调查组(DIG)的一项后期分析中发现,目前使用的最老的一种心血管药物可能会增加女性心衰患者的死亡危险。研究人员认为应认真审视地高辛在心力衰竭中的作用,而其他反对的人则认为,该药物在较低的剂量是安全的,不应该被禁止使用。 耶鲁大学的Harlan M Krumholz博士说，"因为地高辛在临床应用的太久了,因此要想立刻废除它很困难。" Krumholz 和耶鲁大学的Saif S Rathore博士说,研究结果中出现的损害提示医师在女性心衰患者中使用地高辛应该更为谨慎的比较其相对的益处。Krumholz 认为:" 我还没有确切的证据显示其有害性,但我可以说我们没有决定性的证据证明其安全和有效性”。 DIG试验主要研究终点——任何原因导致的死亡,在治疗组或安慰剂组间没有区别。试验的次要研究终点——恶化的心衰住院治疗率明显下降(p<0.001), 恶化心衰的死亡率也有相似地下降(p=0.046)。然而，当 Rathore等用性别再考证这些数据时,他们发现男性患者因心血管死亡和心衰恶化死亡的比率,在服用地高辛后有所下降,但在女性患者中却有所增加。从整体来看，研究者认为，纳入DIG试验并服用地高辛的女性的死亡率比安慰剂组高4%。并且，服用地高辛的死亡率在为男性和女性之间的差别5.8% 达拉斯医学城的Eric J Eichhorn博士和芝加哥西北部大学医学院的Mihai Gheorghiade提醒说，纳入DIG试验的患者的基础特点可能会导致在男性和女性患者中不同的调查结果。"女性血清浓度在1个月明显高于男性，而且女性患者的死亡率增加与使用地高辛剂量过高有关。遗憾的是，研究者没有调整血清地高辛的水平。因此他们说,Rathore等可能只强调在女性患者中应选用适当的剂量。 Eichhorn和Gheorghiade 总结认为："我们不应该放弃一种可能治疗女性心衰患者的方法，但我们应该使该药物的血清浓度低于1.0ng/mL"。这个结果与Krumholz有所出入，他认为在其试验中不存在这种现象，这可能因为DIG试验中仅有少量患者测量的血清药物浓度，而且在这些测量的人群中只包含了很少的女性患者。事实情况是DIG试验中的女性虽然比安慰剂组的死亡率要高，但那仅仅是轻微的增高。Krumholz 比较了当前，虽然是后期发现的关于地高辛情况的资料，来确定女性健康的初步治疗方案。 试验被提前终止，因为在那些接受治疗的每1000名女性患者中，癌症的发生率有2倍升高。Krumholz认为，如果发现的这种差异被证实是真实的,那就意味着每 25个接受地高辛治疗的女性中就有1人将面临死亡。这个比例非常大。另外一件值得注意的事是实践中的临床医生不必完全依照专家推荐的某些剂量，即1 ng/mL或更少一些。他猜测，在一个国家中地高辛服用量会有很大的差异。他不认为大多数的临床工作是建立在精密地滴定地高辛水平的基础上的；也许有一些是这么做的，但绝大部分不是如此。 Krumholz 指出，许多临床医生为地高辛辩护，理由是廉宜和长久的使用历史，但问题是，关于地高辛的大多数研究规模很小，多为研究血液动力学或临床的疗效，并且，大多以男性为研究对象。他认为，不论我们使用的时间有多长，一群垂死的患者中看到的许多损害都可能并不能引起临床医生的重视，因为，我们往往都会认为这些患者是因心衰而死亡，而非其他原因。如果一种廉宜的药是有效的，当然更好，但那与确定地高辛的安全性和有效性没有关系。" 这是一个特别重要的证据，地高辛，β受体阻滞剂和ACEI都对神经激素的调节有不同的作用方式。如果仅使用ACEI和β受体阻滞剂就可以达到治疗效果，那么地高辛的神经激素调节效果就不是必需的。 作者总结认为，解决地高辛安全性和有效性的性别差异问题的唯一方法是进行性别分层，随机化，对照研究地高辛，但这样一个试验应考虑到种族差异，以助于确定危险性而不是益处。缺乏确定的证据，Krumholz相信医学组织可能必须引领地高辛使用的再度考察。他说：“AHA和美国心衰协会(HFSA)需要重新评估地高辛的地位。我们需要一些来自专业组织提供的指南，但我认为他们不能再等待了。” AHA的科学部主席，北卡罗莱那州大学的Sidney Smith博士认为这是一项重要的研究，它可能会加入更新的指南中，也应该由治疗心衰患者的医生放在整体治疗框架中来考虑。Smith说，在他的自己试验中，并不把地高辛作为正在接受ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂的常规添加对象。"我认为这项研究应该引起警觉，那些固定地接受ACEI和β受体阻滞剂治疗的女性患者，附加使用地高辛治疗如果没有任何明显的临床获益的话，可能意味着没有多大价值。”