多支病变合并或不合并糖尿病患者的理想再血管化策略

TCT2002会议上，克里夫兰临床基金会的Cosgrove博士提出，多支病变合并或不合并糖尿病的患者，“外科手术仍然是该类患者治疗的金标准”。 根据BARI研究得出的结果，在糖尿病患者中，和PTCA相比，CABG减少20％的死亡率，事实上这一差异是由于内乳动脉桥移植产生的，而大隐静脉桥移植和PTCA相比有一定的危险性。现在越来越多的使用支架治疗，但支架也有相当高的再狭窄率，影响了其效果。同时应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂在EPISTENT研究中效果也没有很明显的差异。 Cosgrove博士分析了1972-1999年间30,000例大隐静脉桥移植患者和10,000例内乳动脉桥移植患者。“现在使用内乳动脉的比例达到了98%，”，表明外科技术随时间而发展。这些患者中糖尿病和非糖尿病患者死亡率无显著性差异。更进一步，糖尿病和非糖尿病患者大隐静脉和内乳动脉桥通畅率也无显著性差异。20年后，80%的内乳动脉桥和20％的大隐静脉桥无病变。 14,000例患者中外科手术的风险随时间降低，那些糟糕的一般临床情况、严重糖尿病和高血压以及严重的COPD患者也入选了单独CABG血运重建。很少采取紧急的措施，大部分病例应用了动脉桥。术前心梗<1%，CVA to <1.2%，因出血再次手术<2%，住院期间死亡率为0.9%，总的死亡率由2.5%降到0.9%。主要危险因素是年龄、左室功能降低、急诊、非心脏问题、非内乳动脉桥，但有趣的是糖尿病不是危险因素。 Cosgrove博士总结说“在严重冠心病患者，CABG术死亡率<1%，15年后内乳动脉桥通畅率达90%，说明CABG仍是治疗严重冠心病血运重建术的金标准。” Moses博士不同意该意见，他坚信“PCI结合支架治疗是大多数患者首选的措施。” 在大多数包括多支病变的随机研究中，CABG并无额外的死亡率方面的好处，而且两种措施随访期间也未能发现心肌梗死方面有何差异。“看看在非糖尿病患者中：三支病变伴或不伴左室功能减低，双支病变且前降支近段病变伴或不伴左室功能减低，两种措施有相似的生存率。 正如ARTS研究显示的那样，唯一的差异是再血管化的比例在PCI中较高。但是现在应用药物释放支架被认为能显著降低再狭窄比例，再血管化的比例也会随之降低。用核素检查分析患者的心功能也没有发现显著性差异。总起来说，在非糖尿病患者中，唯一的差异是PCI治疗后有比CABG多10%的I /II级心绞痛发生率。 那么，对糖尿病患者结果又如何呢？在BARI注册中，糖尿病患者PCI组血管晚期再闭塞相当高，这对死亡率有显著的影响。现在更多应用支架治疗，这一现象会大大降低，并且随着药物释放支架的应用还会进一步降低。Morse说，“目前SIRIUS研究中主要不良事件的发生率是9%，随着并发症的减少，血管成型术效果更好，而且与其相关的药物治疗也会更好。” 糖尿病患者中治疗措施的选择会影响死亡率吗？BARI研究中仅发现使用内乳动脉桥的患者预后能改善。该研究中大多数患者血糖控制不好，这一缺陷可能是混杂因素。随着理想的糖尿病治疗，HbA1c<7%，在4S研究中和非糖尿病患者有相似的死亡率。Freedom试验将比较CABG+严格的血糖控制和药物释放支架介入治疗＋abciximab.。Morse提倡用药物释放支架治疗非糖尿多支病变病患者，“对糖尿病患者，答案需等待Freedom研究的结果。”