心脏病专家呼吁更好地认识肝素诱发的血小板减少症

近日，在GlaxoSmithKline公司和Cleveland 医学中心联合发起的电话会议上，专家呼吁心脏病医生和其它专业健康工作者应大力认识、诊断和有效治疗一种潜在致死危险的综合症—肝素诱发的血小板减少症（HIT）。 克里夫兰医学中心血液和肿瘤部出凝血药物领导者Steven R. Deitcher博士说，“在美国每年大约有1200万患者接受肝素治疗，大约有360,000-600，000例HIT患者，不幸的是大多数病例未被认识到。” HIT误诊的病例会迅速恶化。33-50%的HIT患者会发生血栓形成，其中20%患者截肢，30%患者死亡。宾西法尼亚大学长老会医学中心心脏介入专家，小组辩论主持人William H. Matthai博士说，“诊断HIT的目的是有效阻止血栓形成，如果你在血栓形成后做出诊断，那就太晚了。” Matthai博士列举了考虑诊断HIT的5个因素： 1.血小板减少的时间和肝素应用有关：一般HIT在开始应用肝素5-14天后出现， “一个明确的例外是，患者在最近3个月已使用肝素治疗，可能会出现早期的血小板计数减少和很早出现HIT的血栓并发症。重要的是要知道患者应用肝素的确切时间和以前使用肝素的情况。” 2.血小板计数减低：“诊断HIT的必要条件是血小板计数减低，而不是血栓形成。经典的HIT定义是血小板计数减少30-50%，或计数小于150,000/B5l。如果患者基线血小板计数是400,000 /B5l，如果下降50%则是200,000/ B5l，这仍是正常的血小板计数范围，但可能是HIT。”在大多数情况下，医生不会注意到血小板计数减低的临床意义，因为并不在实验室报告中标出。 3.与之相关的血栓形成：HIT30天发生血栓形成约为50%，“应用肝素治疗的患者在血小板减少症或血小板计数减低后排除其它疾病才能诊断HIT，”在高度怀疑HIT的患者中扫描检查血栓可能是适当的，同时，“血栓发生于越不常见的位置，比如不是发生在整个腔静脉系统，则患者越可能患HIT。” 4.实验室检查：HIT的诊断主要靠临床证据和血小板计数的减少，但实验室检查也有帮助。5-羟色胺释放试验（SRA）相当昂贵而不常用，但比酶联免疫分析（ELISA）更准确，其阳性预测价值低。 5.治疗的结果：“这是诊断HIT的新的组成部分，只有在应用直接凝血酶抑制剂后才可行。如何在停用肝素和使用agatroban后2或3天，血小板计数仍不升高，要考虑诊断HIT是否恰当。” 目前有两种药物推荐治疗HIT：agatroban和重组水蛭素，Loyola大学医学中心教授，St.Joseph医院心脏科主任Bruce Willis编写了应用agatroban治疗HIT患者的草案。他强调了肝素应用的普遍性，“我们知道任何剂量、疗程和形式的肝素都可能引起HIT，但是大剂量、长疗程和低纯度肝素的应用，更可能诱发血小板减少的并发症。” 尽管医院努力减少肝素的用量和疗程，但HIT不会在短期内消失。Willis说，“肝素是有挽救生命作用的药物，如果不是在一些特殊的医学状况下和手术时，一般是有必要使用的，特别是在心血管方面。在美国和世界各地超过95%的血管成型术和支架置入都使用肝素。明白肝素的有益作用明显超过HIT并发症是很重要的，因此我们目前和未来的策略主要是减少HIT的发生和限制血栓并发症的严重性。”