高CRP和高LDL水平定义不同人群的心血管危险因素

对参加女性健康研究（Women’s Health Study）的20000多名妇女的血样进行分析后,研究人员得出结论,CRP(CRP)和LDL（LDL）均可以作为未来心脏病事件发生的高度预测指标,而且可以对危险因素进行分类。相关文章发表于近日出版的新英格兰医学杂志上。 对一般情况良好的健康女性的前瞻性分析表明，CRP和LDL升高时发生心脏病危险性就高，降低时发生心脏病的危险性就低，但LDL水平低而CRP高的患者，发生心脏病的危险性就比LDL水平高而CRP低的患者要明显升高。 波士顿妇科医院Paul M Ridker博士说，“炎症因素像胆固醇两者都很重要，而且通过这两种因素可以判断哪些患者发生心梗或者脑卒中的危险性较高。” 研究人员指出，通过使用Framingham危险因素积分，CRP也可以对预后情况提供重要的信息。 女性健康研究是一项关于应用阿司匹林和维生素E对心血管疾病及癌症进行初级预防的研究。在试验开始的时候，从27939名女性身上抽取血样，对CRP和LDL进行测定，然后对其发生心肌梗塞、心肌缺血和冠状动脉血运重建或者心源性死亡的情况进行跟踪随访8年。在这一跟踪随访过程中，记录到571个相关的试验点。根据基础CRP和LDL的水平，将患者分成5组。CRP的值<0.49 mg/L在最低级组，>4.19 mg/L在最高级组。LDL最低水平是<97.6 mg/Dl，最高组水平是>153.9 mg/dL。 尽管每一种标记物的水平和另外一个因素相关性较弱，但是在对年龄、吸烟状况、有或无糖尿病、血压和是否应用国激素替代治疗等因素进行相应的调整后，两者的基础水平和后期心血管事件的发生率上存在明显的线行相关性。 Ridker说，总体上，77%心血管事件的发生是在那些LDL水平低于160 mg/dL的女性身上，而且46%的事件发生在LDL水平低于130 mg/dL的女性身上。换句话说，“在女性身上发生的绝大多数心血管事件， LDL水平不是刚刚低于药物的治疗水平，”这两种危险因素在对高危人群的分组这一点上看起来是相互独立的。“胆固醇很重要，但是炎症也很重要，他们是不同的病人，所以当你将两种因素放在一起时，你实际上是掌握了对心脏病危险因素预测的一种有效的方法。” Ridker说，生存率曲线表明，胆固醇和CRP都高的患者，发生心血管危险性较高，反之，发生心血管危险性则较低，但是女性心血管事件生存率当中，那些CRP高、LDL低的女性要比CRP低、LDL高的女性更加危险。“这一点很重要，因为我们把LDL高的患者作为主要的治疗目标，然而实际上，当你处于高LDL、低CRP时要比处于低LDL、高CRP时的情况好。”他们在每一个变化水平上用Framingham危险因素积分对LDL和CRP检测的其他效果进行了进一步的分析。他们认为，在对这一积分的各种组成成分进行调整后，仍然在各个水平上，CRP和LDL与相应心血管危险事件发生率之间存在很强的线性相关关系。根据Framingham积分，CRP水平升高，与各个水平上预计10年内发生心血管危险事件的危险因素相关。 研究人员强调，“继续用LDL来预测心血管事件的发生率，将不会达到我们用治疗来达到初级预防的目标；这一建议是和来自心脏保护研究的数据相一致的，在那项研究之中，LDL的水平并没有达到用他汀类药物治疗所起到的继发性的保护作用。”Brigham小组在以前显示的一份关于AFCAPS/TEXCAPS随机治疗的试验分析认为，他汀类也许对那些CRP水平高而LDL水平低的患者有良好的临床效果，而且Ridker及其同事正准备对CRP升高而LDL水平低于130 mg/Dl的患者进行一个大规模的随机治疗试验。 克立夫兰临床研究所的Eric J Topol博士说，Ridker 等人的新发现说明，高敏CRP （hs-CRP）作为一种有效的临床筛选试验的指标，本身在对主要心血管事件发生率的预测也要比LDL要好。在这两种危险因素之间没有相关性这一点很重要，“CRP是在将人们所知道的各种危险因素整合在一起后，对动脉炎症的进程和疾病的活动性的一个更综合性的判断指标；而LDL预测的范围比较窄，仅仅提供了有关脂蛋白（不是氧化型的脂蛋白）的各种相关信息。”对于那些已经患有心血管疾病，或者至少有两种危险因素的患者，他认为“是到了用hs-CRP来进行诊断型筛选的时候了”。他希望这一方法的应用将会得到普及，扩展到那些没有任何危险因素的患者中去，而且也同时得到应用其他炎症标志的支持。 纽约教会医院和哥伦比亚大学的Lori Mosca博士说，“证据支持高水平CRP和逐渐增加的心血管疾病的危险因素之间的相关性，但是这种相关性的预测强度，在经过对其他危险因素进行调整后，会显著减少。任何关于CRP增加冠心病的各种传统标志物价值临床意义的，都是存在争论的。”CRP作为一种标志物的相对贡献，相应的药物治疗，或者是冠心病的发病成因，都还不清楚，但是这一不确定性并没有影响其作为一种判断愈后及相应治疗的标志物的价值。“在随机试验中，CRP的价值是否能够得到证实还是一个未知数。在这些数据还没有得到证实之前，用CRP来进行广泛的评估还是不成熟的。”从公共健康的前景来看，在这一切开始应用之前，还需要关于各种预后的所有信息做保证。 Brigham妇科医院的生理学博士Nader Rifai说， “以这些试验的发现为依据，如果你是一名初级临床医生，很难说你在做常规临床体检时，在检查胆固醇的同时是否会检测CRP。”他们发现，一个CRP高、LDL也高的患者处在发生心血管危险因素的最高层中，而且应该更加积极的对待这样的病人。然而，CRP高、LDL低的患者，因为他们的LDL处在正常范围当中，目前被分类到低危人群当中，而且并没有采取什么特殊的处理方法。以CRP为依据，生活方式的改变和对其他危险因素进行调整是值得考虑的。 美国心脏协会主席，芝加哥西北大学医学院的Robert O Bonow博士说，“我们相信，CRP的检测将是对个体患者的整体心血管危险因素评价方法的一部分。”美国心脏协会和疾病控制与治疗中心将会在未来的几个月内共同发表一篇报道，并会成为11月17日在芝加哥举行的美国心脏协会第75届科学年会上的一个焦点。