[AHA 2002] PCI后长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷有益

AHA 2002科学会议消息，CREDO研究的1年结果证实，长期应用阿司匹林和氯吡格雷联合治疗能显著降低择期PCI治疗后缺血性不良事件的发生危险。尽管在手术开始前3小时给予氯吡格雷治疗的益处并无显著性差异，但数据暗示如果在手术开始前至少6小时给予氯吡格雷可能有益。 Steven R Steinhubl博士（北卡罗来纳大学）说，“CREDO研究是第一个证实在择期PCI治疗中联合使用双重抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷有益的临床随机研究，”该结果支持长期联合使用阿司匹林和氯吡格雷的抗血小板治疗的重要性，更加明确了最近的治疗指南上的改变，该指南反映了以前的CURE研究的结果，并将有益作用延伸到更确切稳定的人群。 “如果该研究的结果能在今年世界范围内预计实施PCI治疗的150万患者中应用，将有超过50，000例患者不会再患急性心肌梗死、中风或者死亡。” Steinhubl说，目前预防这些不良事件的典型措施是阿司匹林。在急性冠脉综合症患者中进行的CURE研究是第一个证明联合使用阿司匹林和氯吡格雷在减少长期血栓性事件中有益的临床试验。“对实施了PCI治疗的患者更加重要，CURE研究的PCI亚组分析长期应用阿司匹林和氯吡格雷有相似的益处。” CREDO研究的目的是确定治疗的最佳持续时间，包括PCI前和PCI后，该研究有北美的99个医学中心参与，在1999年6月至2001年4月间实施，入选标准是准备实施或很可能实施PCI治疗的患者。 总共有2116例患者随机接受300mg氯吡格雷负荷量，服用时间在手术开始前3－24小时，同时也接受81－325mg每天的阿司匹林治疗。手术后，所有的患者接受阿司匹林和氯吡格雷治疗28天，在这时，那些接受过氯吡格雷负荷量治疗的患者接受每天75mg的氯吡格雷治疗，对照组服用安慰剂12个月。所有的患者在整个研究过程都一直接受阿司匹林治疗。 主要终点包括死亡、心肌梗死和中风发生率，和28天时死亡、心肌梗死和紧急靶血管再血管化比例。总体上，术前应用氯吡格雷治疗组复合终点事件相对减少了18.5％，但无显著性差异，术前6小时内给药组不良事件减低率也无显著性差异，但是那些给药时间超过术前6小时的患者不良事件减低了38.6％，从9.4% 到 5.8% (p=0.05)。在1年时，长期应用氯吡格雷和阿司匹林者死亡、心肌梗死或中风的危险性显著减低了26.9％，绝对危险减少了3％。在28天内不良事件没有显著性差异，但在29天－1年，复合终点事件显著降低。 亚组分析的结果也类似：包括女性和男性，有或无急性冠脉综合症，有或无糖尿病，还有在介入治疗时是否接受了GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗。在随访期间治疗措施似乎并不影响靶血管或其他血管再血管化比例。 Steinhubl说，应用氯吡格雷治疗1年的患者确实显示有增加了根据TIMI标准定义的出血事件的趋势，发生率是8.8％，而对照组是6.7％（p=0.07）。“重要的是实际上主要的出血事件和有创性措施有关，大部分和CABG相关，在CREDO研究中被定义为出血事件的患者中，有超过一半的患者实施了CABG术，包括治疗组和对照组。” 两组间轻微出血的发生率没有显著性差异。总共有63％的氯吡格雷组患者和61％的对照组患者能按照最初的研究设计完成一年的试验。 Steinhubl补充说，他们发现益处的机制仍不明确，很明显口服阿司匹林和氯吡格雷不仅仅阻止了血小板聚集也阻止了血小板激活，“我认为血小板是一种未被认识的炎性细胞，通过阻止它的激活预防了和它有关的炎症的发生。”如果唯一的机制是阻止了血小板的聚集，它就不如GP IIb/IIIa受体拮抗剂作用来得强。实际上，该有益效应至少等同于或优于GP IIb/IIIa受体拮抗剂。一些初步的数据显示氯吡格雷的有益作用在CRP升高的患者中更大，另有一些研究显示联合使用阿司匹林和氯吡格雷能减低炎症标志物，如CRP和CD-40。 Valentin Fuster博士 (Mount Sinai Medical School, New York)说，“联合氯吡格雷和阿司匹林的有益作用将在不同的阶段影响冠心病的处理方式，”长期应用氯吡格雷和阿司匹林将“可能变为治疗的标准，至少在PCI后一内。”在不实行介入治疗的患者中也是如此，就像CURE研究显示的那样。目前还没有关于联合应用超过一年的信息， “这点也需要考虑，尤其是在那些高危的心血管事件和低危出血患者中。对于那些以前有过相似的出血事件的患者而言，无论是短期还是长期使用，都应该非常、非常小心出血事件，尤其是对那些介入治疗时我们感觉有很大可能做搭桥手术的患者。”PCI术前应用600mg的负荷剂量可能成为这些患者的治疗标准，可能也会观察更大剂量的效果。但是基于PCI－CURE和现在基于CREDO的数据表明，“对于需要做冠状动脉搭桥术的患者，PCI治疗前服用5天的氯吡格雷可能有很高的出血风险。”