[AHA 2002] 对高危患者颈动脉支架术优于动脉内膜切除术

AHA 2002科学会议消息，随机比较颈动脉内膜切除术和应用远端保护装置的支架置入术的SAPPHIRE研究表明，介入治疗措施降低死亡、心肌梗死和中风危险性超过50%。 研究的主要组织者 Jay S Yadav (Cleveland Clinic Foundation, OH)说，“这是第一个比较应用远端血栓保护装置的支架和颈动脉内膜切除术之间的疗效随机临床试验，并表明对于有多种合并症的患者，支架置入有明确的好处。自从25年前 Andreas Gruntzig率先实施了第一例血管成型术以来，这是第一次介入治疗被证明优于而不是等同于外科手术。” 在过去的数十年间，尤其是在最近应用了远端保护装置，颈动脉血管成型术变得越来越普及，作为一种颈动脉内膜切除术（CEA）的替代治疗，用来减轻颈动脉阻塞和预防中风。尤其是在那些虚弱的患者有可以接受的安全性和有效性。 90年代早期，在有症状的患者中进行的NASCET研究和在无症状患者中进行的ACAS研究支持将CEA作为高度阻塞患者的标准治疗模式。但是NASCET研究中的患者相对年轻和健康，许多高度狭窄和合并其它疾病的患者没有包括在内。CAVATAS研究结果比较了不置入支架的颈动脉血管成型术和CEA的疗效，表明两种措施疗效至少相当，同时CEA主要在社区患者中实施，并发症比NASCET和ACAS研究高。 SAPPHIR研究入选的患者来自美国29个医学中心，包括超声证实的超过80%狭窄的无症状患者和狭窄超过50%的有症状患者，至少有一项支持他们是高危患者：年龄超过80岁，心力衰竭，严重的COPD，以前行内膜切除术再狭窄，以前行放射治疗或颈部手术，通常意义上的颈部远端或近端病变。由包括血管外科、血管介入专家和神经科医生的的小组进行筛选。入选标准是患者同时适合于两种治疗措施，然后进行随机分组，那些拒绝行手术治疗的患者分到支架组，而拒绝行介入治疗的患者分到手术组。截至2002年6月，总共有307例患者随机分组，156例颈动脉支架，151例CEA。使用的支架是PRECISE®镍支架 (Johnson & Johnson)和ngioGuard® ( Johnson & Johnson)远端保护装置。 主要终点是30天内主要心脏不良事件（MACE），包括死亡、中风和心肌梗死。 Yaday说，颈动脉支架置入成功率很高，30天结果显示介入治疗组联合终点指标MACE比外科手术组减少50%。支架组主要终点指标发生率都较低。在有症状和无症状患者中都有有利的趋势。研究的1年结果，包括次要终点再狭窄率将在明年春天公布。他不认为再狭窄在颈动脉支架术中是严重的问题。“我们有很多关于颈动脉再狭窄的数据，实际上比颈动脉手术要低，”由于该原因，他认为药物释放支架在颈动脉不是必需的。 David R Holmes (Mayo Clinic, Rochester, MN)称该研究“极为重要”，同时也指出如果入选病例数多点的话，将会更好，它在该领域仍然是首创。他说，靠团队协作分析患者更为有力，在该研究中合作者也是竞争者，该点使得结果更为可信。 “根据经验，这些高危的患者创伤越低预后越好。” 他指出，还有一些问题，即颈动脉支架术是否对低危患者也有同样好的结果。 Yadav估计研究中那些合并多种疾病的患者是外科治疗的高危人群，每年大约有1/3需要颈动脉再血管化治疗。正在进行中的CREST研究比较是比较确实符合NASCET/ACAS低危标准的患者颈动脉支架术和外科手术间的疗效，并可能有助于确定颈动脉支架术是否能在颈动脉再血管化中分得更大的部分。