[AHA 2002] 住院前使用依诺肝素或tenecteplase减少再梗死但增加颅内出血发生率

AHA 2002科学会议消息，ASSENT 3 PLUS研究者发现，当急性心肌梗死患者在院外或在送往医院途中时，给予普通肝素加tenecteplase和低分子肝素加tenecteplase疗效没有差别。在ASSENT 3研究中发现，依诺肝素加tenecteplase组再梗死发生率低，但颅内出血和其它主要出血事件较高，该研究结果主要针对75岁以上老年患者。 Lars Wallentin 博士(Uppsala Clinical Research Department, Uppsala, Sweden)说，“我们对这一结果非常吃惊，我一直推荐将低分子肝素用于各种形式的急性冠脉综合症，包括非ST段抬高型和ST段抬高型，这实际上是我们的第三个联合使用低分子肝素和溶栓药物的临床研究，我们以前从未想过这会增加颅内出血和主要的出血事件。 该结果也令ASSENT 3的其它研究者感到吃惊，该研究由Frans J Van de Werf 博士(Gasthuisberg University Hospital)主持， ASSENT 3结果发布时，他们正在准备开始在临床常规使用依诺肝素联合tenecteplase治疗。ASSENT随机入选了6095例患者，用充足剂量的tenecteplase联合依诺肝素和tenecteplase联合普通肝素，同时12小时注射阿昔单抗。在该研究中，安全性和有效性联合终点是30天死亡率、住院期间再梗死率、复发缺血、住院期间颅内出血或其它主要出血事件，这些指标在依诺肝素组最低。 Wallentin指出虽然该研究没有发现联合治疗优于其它治疗，但是它确实证明在患者家中或来院途中提前应用溶栓联合肝素治疗是可行的，并且比到达医院才开始治疗更为迅速。在ASSENT 3 PLUS研究中症状发作到治疗的时间是2小时20分钟，比其它研究平均3小时要短。 ASSENT 3 PLUS研究是ASSENT 3研究的子研究，入选了1639例患者，在11个国家的88个医疗中心开展。入选患者胸痛发作小于6小时，随机接受tenecteplase联合依诺肝素，用法是先静推30mg，然后每12小时皮下注射1 mg/kg，应用7天或直到出院，另一组tenecteplase联合普通肝素，用法是先静推60 IU/kg，然后每小时12 IU/kg静滴，48小时直到aPTT 在50－70秒，ASSENT 3 PLUS研究事先确定的终点是30天死亡率、复发缺血，安全性和有效性终点是上述的颅内出血和其它主要出血并发症。次要终点包括中风、冠脉内出血、和ST段改善程度以及评价治疗开始时间。 Wallentin公布了该研究的主要结果，报告说复合有效性终点和安全性有效性终点在两种联合治疗中都有显著性差异。具体地说，在依诺肝素联合治疗组中，住院期间复发缺血事件低但颅内出血事件高。按患者年龄进行分类，所有的颅内出血都发生在年龄大于75岁患者中，分析发现出血事件和年龄高度相关（p＝0.04）。当研究者观察年龄小于75岁患者时，主要复合终点在依诺肝素组为11.2%，显著低于普通肝素组的15.2%（p＝0.033）。 他解释说，年龄大于75岁和接受院外治疗的患者可能会产生另外的问题。“这可能会是一个严峻的形势：比如，高血压将对这种联合治疗的患者更具有损害。”研究者希望能对患者进行分类，证实在急救车和家中的患者依诺肝素的用量是否合适，尤其是由于急救护士一般应用100mg的注射器给30mg的剂量。“对急救护士形势也很严峻，并且确定依诺肝素的剂量是不容易的。在急救车和家中剂量可能有问题，这比在医院更不安全，因为在医院我们还没有发现严重到这种程度。” Wallentin强调ASSENTIN 3 PLUS研究样本例数少，仅800例患者接受了积极的治疗（依诺肝素），这是该研究的不足。我仍然认为联合tenecteplase和依诺肝素是一个很有前途的治疗，它非常简单，在将来只要能找到合适的剂量，它不失为一种很好的住院前联合措施。他指出，正在进行的ExTRACT-TIMI研究入选了21,000例患者，比较急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗患者依诺肝素和普通肝素的效果，将在老年患者中使用较低的剂量。 Wallentin说，现在需要的临床研究是比较院外联合纤溶和抗凝治疗与最近公布的直接或转院后PCI治疗的差异，后者已经显示和住院溶栓相比能改善临床预后，是否一种策略优于另一种或者是否两种策略在不同的事件点有其重要性还不清楚。