AHA 2002科技会议血管内超声报告摘要

TULIP试验是随机研究通过IVUS介导支架置入和普通血管成型术治疗符合下列特定病变的研究：直径≥2.75mm，病变长度大于20mm，具有较大可能发生再狭窄的病变。150例患者随机接受IVUS介导的支架置入术和普通的血管成型术。尽管置入的支架更长(42mm ，35mm, p=0.02)且每个病变置入了较多的支架(1.4 ，1.1, p=0.01)，IVUS介导组有更低的造影再狭窄率(23% ，46%, p=0.0008)和更低的12个月严重多种心脏不良事件发生率(12% ，27%, p=0.03)，这表明IVUS介导支架置入降低了造影和临床支架内再狭窄，即便它导致了较多的支架置入。 BEST研究采取了另外的途径－避免完全置入支架。250例患者随机接受IVUS介导预期的支架置入和传统造影下支架置入。研究目的是观察两种策略间的均衡性并观察IVUS介导的支架组减少支架内再狭窄的发生率。在IVUS组，球囊扩张最初使用的球囊大小是根据IVUS测定的血管中层－中层内径，4%患者使用球囊内径缩小，34%没有改变，39%球囊内径增加了0.5mm，23％增加了1mm，有44%支架横向覆盖病变是允许和必要的。随访期间，IVUS组造影再狭窄率是16.8%，而支架组是18.1%，主要不良事件发生率分别是16%和20%，主要终点都没有显著性差异。但是支架内再狭窄率在IVUS组仅为5%，达到了研究者减少支架内再狭窄这一主要目的。 尽管除了放射治疗外其它技术的使用，支架内再狭窄仍有较高的复发率。日本Osaka大学医学院的Nishioka等人采取了不同的途径－避免治疗不必要的支架内再狭窄病变。他们发布了142例患者共150个支架内中度再狭窄病变的研究结果，支架内中度再狭窄定义为造影直径狭窄40-75％，34％的病变符合再狭窄的标准定义－造影直径狭窄>50%，且17%的患者运动核素显像结果阳性。如果IVUS检查结果最小管腔面积>3.5mm2 ，无论是否有症状、无创检查结果或造影发现，均延迟进行介入治疗。平均随访32个月，仅10%的患者有不良事件，2年无症状生存率是96.5%。表明这部分患者针对支架内再狭窄的再次介入治疗能被安全的延迟进行。 Scripps 医院的Robert Russo等报告了252例入选到左主干登记的患者，研究目的是建立严重左主干病变的IVUS诊断标准。推荐的严重左主干诊断标准是患者绝对最小管腔面积<5.0mm2或内径狭窄>60%。在左主干成像时仅一例患者发生对角支痉挛，均无严重的并发症发生。47%的患者有不确定的造影结果符合严重狭窄的诊断并确定是外科手术适应证，53%的患者IVUS检查未发现明显异常，并且手术或导管介入治疗延期，患者将随访决定最佳的介入治疗时间。 大多数研究者相信IVUS能充分的区别出破裂的斑块，但是多数研究者也相信现在临床应用的IVUS没有能力监测有潜在破裂可能的斑块－发生于溶解阶段（需要监测纤维帽）和斑块的组成成分（尤其是那些能监测到的脂质成分）。为此，其它可选择的影像技术包括光学相关性CT和温度记录法、梗塞区分光镜检查等得到了发展。每一项技术都有其原理、技术和实践的优势及其不利之处。但是AHA2002科技会议上发布的两个摘要体现了他汀类药物在减少急性冠脉事件上的作用。这些研究报道了应用RF为基础的IVUS斑块特征，并分析了应用他汀类降脂药物治疗6个月时的结果。日本Gifu大学医学院的Kawasaki博士等分析了22例高胆固醇血症的患者并显示了在应用普伐他汀或阿伐他汀治疗6个月后脂质核心的减低，斑块纤维构成的增高和纤维帽构成的增高。日本Chiba大学医学院的Komiyama博士和同事以及斯坦福大学的同仁们比较了高胆固醇血症患者应用阿伐他汀和安慰剂的差别。那些在PCI实施中接受IVUS检查的患者，和那些研究者分析认为斑块负荷低的患者不实施PCI治疗。在随访期间治疗组有证据表明其斑块的纤维组织厚度增加而对照组没有。最令人感兴趣的是斑块、管腔内径和斑块负荷在应用他汀类药物治疗的患者中都没有明显的改善。这表明他汀类药物“稳定”斑块的效应不是通过改变斑块的构成来达到的。 克里夫兰诊所的Tuczu和同事公布了心脏移植后显著血管重构早期IVUS研究的结果。在5年随访期间，那些在1年时血管内膜增厚0.5mm的患者和1个月基线相比有增加20%的机会发展为造影的显著行移植血管病变。因此IVUS检查能预测患者发展至进展性的移植血管病变的危险性－该组患者可能从更为加强的免疫抑制治疗中获益。 最后，IVUS研究组分析了斯坦福中心实验室的SIRIUS研究的更多数据。IVUS分析表明西罗莫斯药物释放支架置入后支架内新生内膜厚度明显降低，但是也惊奇的发现和裸金属支架相比有明显的新生内膜增生。在裸金属支架组，新生内膜增生似乎分布于支架的全长并至少在支架的中心有所增加，当整个的区域被平均考虑时（尽管患者间有差异）。在西罗莫斯药物释放支架组，新生内膜在支架的近端最高，在中心减低，远端介于两者之间。不幸的是没有足够的IVUS组近端支架内再狭窄患者接受西罗莫斯药物释放支架以解决这一问题。最后在研究中为了评价裸金属支架置入后支架晚期错位的发生频率和机制，华盛顿大学医学中心的Shah和他的同事报告有4.4%的发生率并将其归因于局部血管重构。