[AHA 2002] 房颤射频消融后肺静脉狭窄诊断和治疗的误区

反复发作性房颤实行射频消融治疗后发生肺静脉（PV）狭窄是这一策略的软肋，这一并发症对那些本来期待病情好转的患者来说会产生新的问题，情况依然会很糟。在AHA 2002科技年会上发布了关于这一课题的系列研究结果。Eduardo B Saad (Cleveland Clinic, OH)博士说，“主要的问题是PV狭窄的症状和其它一些常见病相似，例如肺炎、肺栓塞和其它肺部疾病，PV消融在一定程度上还是一种新的措施，在普通的医疗单位肺静脉狭窄的症状大部分不清楚。结果是，患者要进行很多不必要的检查和治疗措施。” Saad发布的数据证实PV狭窄诊断的难度。在410例实施了PV消融的患者中，进行肺灌注扫描和肺功能测定，发现21例(5.1%)患者发生严重的PV狭窄（狭窄大于70%），且被CT检查证实。最常见的症状是气短、咳嗽和咯血，但也有1/3的患者没有症状。5例患者误诊为肺炎，6例误诊为肺栓塞，2例误诊为肺癌，1例误诊为重度哮喘。 用肺功能测定来评价有无PV狭窄的作用时，发现基线水平和随访期间的肺功能没有差异。与之相比，核素灌注扫描显示在所有PV狭窄的患者中，有显著右肺灌注增强的趋势，和肺栓塞患者完全一致。Saad说，“肺灌注扫描是一个比较好的检查，但是问题是如果不是先想到这一不同的诊断，患者可能会诊断为肺栓塞，因为两者的扫描结果相同，”。 他指出，技术的改进，包括使用超声心动图来保证在肺静脉的近端而不是在静脉内消融，可能有助于降低和消融有关的肺静脉狭窄发生率。然而，“这些措施越来越多的使用，普通的医生将会更多的碰到这类患者，重要的是PV狭窄患者的呼吸方面的症状非常频繁，且和其它的疾病相似，另一点是我们相信肺功能检查在诊断中没有作用而肺灌注扫描是很准确的，但是结果的判断可能不准确而导致错误的治疗方向。” 对那些正确诊断的PV狭窄患者，医生现在应用血管成型术和支架术来解除PV的狭窄，但这也要面对和冠状动脉介入治疗相似的难题。Kristi H Monahan (Mayo Clinic, Rochester, MN)公布了10例患者共17处PV狭窄使用血管成型术和支架治疗的数据。Monahan说，在所有的患者中，球囊扩张和支架导致了症状“迅速和戏剧性的”减少，但是在大约4个月后70%的患者发生再狭窄，2例患者最后需要第3次再血管化治疗，1例患者实施了4次。“尽管症状和血管阻塞最初发生了明显的减少，但是需要进行重复的介入治疗，对这一并发症需要寻找其它的替代途径。”Monahan说Mayo临床医疗部最近推荐一种器械对PV狭窄的患者实施放射治疗。该领域很多医生希望药物释放支架能在这一问题上有效。 Yong-Mei Cha (Mayo Clinic)发布了关于PV狭窄进展和消退的一些数据，指出“这种获得性的并发症的自然病史还不清楚。”在她的分析中，203例患者中的12例在3个月时经螺旋胸部CT扫描证实有超过50%的肺静脉狭窄，到6个月时，有8例患者共11处PV狭窄加重或稳定，而有4例患者（6处PV病变）改善。当检查患者和操作因素与狭窄加重或改善间的关系时，发现狭窄加重和每次操作中消融次数多、消融操作时间长和需要重复消融有关。Cha说，“消退可能发生于那些消融使用的能量少、时间短和一次消融的患者中，在个别患者中可能会发生自然的消退，这意味着在一些中度PV狭窄的患者中使用保守的治疗途径可能会避免PV支架置入。”