对易碎斑块的新定义和深入理解

TCT2002会议上，德克萨斯休斯顿大学和德克萨斯心脏研究所易碎斑块研究中心副主任和助理教授Morteza Naghavi博士和其他专家一起广泛回顾了关于易碎斑块（vulnerable plaque）的定义、发生率和影响。根据Naghavi的研究，超过半数的急性心梗患者由于在入院前死亡，不能从介入治疗中获益。“这种心脏病学上为时已久的治疗失败主要的深层原因是易碎斑块。” 根据定义，易碎斑块是那些导致急性冠状动脉血栓形成的前体，华盛顿军队病理研究所的Renu Virmani博士说，“这些包括斑块破裂，主要是弥漫、侵蚀性和钙化硬结性病变。”由于是斑块破裂的前体，薄的纤维帽（TCFAs）逐渐引起了人们的高度注意。组织学研究显示坏死核心的大小、纤维帽厚度和巨嗜细胞对纤维帽的浸润是决定斑块易碎特性的重要因素。Virmani小组的研究提示，斑块内出血和坏死核心的大小有关。 Naghavi的研究给出了一套定义易碎斑块的组织学和关键的标准。主要的标准包括活动性炎症、薄的纤维帽和大的脂质核心、内皮剥脱和表面血小板聚集以及斑块有裂隙或损伤。次要的标准包括表面钙化斑、黄色有光泽的斑块、斑块内出血、严重的狭窄和可能的正性重构。 Virmani说，为了预防急性事件的发生，我们必须明确预测斑块破裂的危险因素。她指出心脏猝死和严重冠心病患者中下列危险因素和斑块破裂有关： 1.血脂水平不正常，尤其是TC/DL比值增高者，易发生易碎斑块破裂。 2.吸烟易导致斑块破裂和血栓形成。 3.女性有稳定性斑块，陈旧性心肌梗死有较高的糖基化血红蛋白水平者，与健康对照相比更可能患高血压者。 4.年龄大于50岁的女性更可能有斑块破裂而不是斑块浸蚀。 5.C-反应蛋白（CRP）水平高和动脉内血栓、稳定斑块和斑块负荷有关系，和薄纤维帽动脉粥样硬化有关。 亚特兰大疾病控制和预防中心血液病分部的Craig Hooper博士说，遗传特性也影响易碎斑块形成和破裂的可能性。例如，一项2001年的研究发现，具有某种特定的基因多态性的患者有更大的危险发生复发性冠状动脉事件。“不稳定斑块是药物治疗发展的广阔领域，我们相信血栓的基因型不仅仅会改善目前的治疗，也有助于对未来的治疗靶点深入的了解。” “直到最近，急性心肌梗死仍被视为一种血管性疾病中的急症，但是导致斑块不稳定和易碎性的因素似乎是全身性的并应该广泛影响动脉系统。” Royal Oak, Michigan，William Beaumont 医院研究和教育部主任James Goldstein说。 Goldstein小组分析了253例透壁性心肌梗死患者的血管造影资料，显示了多源性不稳定斑块的发生率。“我们发现有近40%的患者有远离罪犯病变的复杂的、溃疡性斑块，”有多的不稳定斑块患者不适宜行PTCA治疗，更可能需要外科搭桥术。“更重要的是，多处不稳定性斑块的存在预示了一年后复发性缺血事件的发生，包括急性冠脉综合症，需要再次血管成型术－尤其是那些非梗死相关动脉，或者需要搭桥术。” Goldstein指出，系统性炎症和不稳定性冠状动脉疾病的联系提供了额外的证据，不稳定性冠状动脉综合症患者中可见多种炎症标志物水平升高，“而且，这些标志物升高的水平能预测复发性事件的发生。” 最近的一项研究发现CRP升高的水平和不稳定斑块及含血栓的复杂病变的数量有关。Goldstein研究小组证实了此点并进行了深入的探讨：“血清炎症标志物升高和预测一年内临床预后的多发斑块的数量之间有密切的联系，这个发现还是第一次。”研究还揭示了不稳定型心绞痛患者跨冠状动脉血管床炎症的激活，不管罪犯病变的位置。“因此，不仅在易碎斑块和斑块破裂处发现炎症细胞，在颈动脉也发现有多发斑块溃疡，显示在很多患者中这可能是一种“全血管”的状态。 正如Naghavi博士指出的，现在应该是从考虑易碎性斑块到考虑“易碎性患者－那些很可能发生急性事件的患者”的时候了。未来的治疗重点是针对稳定多发性斑块，同时也治疗“易碎的血液”（血液凝血性增高易致血栓形成）和“易碎的心肌”（电生理不稳定的心肌，有发展为致死性心律失常的趋势）。