伴有肾功能衰竭的重症患者不宜使用利尿剂

一项新的研究显示，伴有急性肾功能衰竭（ARF）的急症患者使用利尿剂能增加68%的住院期间死亡率和77%的死亡率或肾功能不能恢复。 研究者之一的Ravindra L Mehta (University of California, San Diego) 指出，他们还不能根据这一回顾性研究就说这些不良后果是由于利尿剂的副作用、医疗机构肾脏支持的延迟或其它未能明确的因素所致。但是，考虑到在这些患者中没有有力的数据支持能从利尿剂中获益，“我们对在ARF患者中广泛使用大剂量的利尿剂感到失望。” Mehta等回顾分析了4家加利福尼亚大学教学医院在6年期间（1989-1995）所有的重症监护室（ICU）的ARF接受肾脏病专家会诊的患者。“尽管数据主要来自于九十年代，但从那时起ARF患者的治疗模式没有很大的改变。”比较那些在由肾脏病专家会诊并接受袢利尿剂或袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂治疗和同样的患者不使用利尿剂治疗。主要的预后指标是所有原因的住院期间死亡率，不可逆性肾功能衰竭和两者的联合预后。 分析包括了552例患者，经过会诊后326（59%）例使用利尿剂，在226例会诊后不使用利尿剂治疗的患者中，66例在随后一周给予利尿剂。联合使用了多种利尿剂，包括速尿、布美他尼和美托拉宗。所有患者中，294例（53%）住院期间死亡，56例（19%）死亡前肾功能恢复。当校正了多种伴随因素和偏差后，利尿剂使用和死亡危险、不可逆肾功能衰竭77%增加显著相关。当患者在会诊后第一周死亡被排除在外时，危险性放大（相对危险度是3.12）。危险性增加大部分是由于会诊对利尿剂相对无反应。 Mehta等指出尽管没有有益的证据，但利尿剂仍在ARF患者中广泛使用。可能的解释是利尿剂的直接毒性和肾功能相关或无关的间接效应。因为利尿剂能将ARF患者由少尿或无尿状态逆转到非少尿或无尿状态，当尿量得以维持时，ICU的医生可能会低估了肾脏损害的严重程度。“如果非少尿或无尿状态延迟了ARF或其严重程度的识别，那么利尿剂的使用可能会影响到ICU的处理，包括透析的时间。在使用利尿剂的患者中从会诊到开始透析相对延迟了1-2天，显示在使用和不使用利尿剂的患者中治疗的模式有很大的不同。如果患者不是死于ARF，而是死于其它和我们所指出的原因，开始透析的延迟（等待利尿剂的反应）可能有不适当的效应，包括由于尿毒症容量超负荷导致的呼吸系统、心血管系统、中枢神经系统和免疫功能的恶化。” Norbert Lameire (Ghent大学附属医院 ,比利时)说，有一些理论上的讨论支持在ARF中使用D-甘露醇和袢利尿剂，但是一些临床研究显示没有益处，且最近的试验发现持续应用速尿有害。“尽管先前的研究已经指出了利尿剂在急性肾衰竭患者治疗中的局限性，但到目前为止还没有研究显示在重症患者中利尿剂诱导的强迫性利尿作用和死亡率和肾功能不可逆有关，就象Mehta等报道的发现。”尽管有这样或那样的限制，Mehta等的研究“有临床和及时的重要性”，由于在ICU中无尿患者使用利尿剂是相对普及的。他们总结说，“直到有充分的临床研究数据能正确回答重症患者是否接受袢利尿剂治疗有害，才能阻止在这些患者中常规使用利尿剂治疗。”。