ALLHAT试验：噻嗪利尿剂是最好的一线降压药物

根据抗高血压和降脂治疗预防心肌梗死试验（ALLHAT）得到的结果（JAMA 2002:288:2981-2997,3039），噻嗪利尿剂和一些新的高血压药物有相似的良好效果，例如钙离子拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。 ALLHAT试验专家顾问委员会副主席，Ohio州克里夫兰医学院临床高血压协作组主任Jackson T. Wright博士说，“ALLHAT研究结果显示噻嗪利尿剂可以作为那些开始治疗或已经应用降压药物治疗患者的一线药物，它们有非常显著的降低血压和减少高血压并发症的效果，另外费用较低，因此患者的治疗依从性好。” 研究入选了42,428例男性和女性高血压患者，年龄55岁或以上，至少有一个其它冠心病危险因素，随机接受氯噻酮(12.5 -25 mg/天)，氨氯地平(2.5 -10 mg/天)或赖诺普利(10 -40 mg/天)。研究还包括第四个干预因素，包括α-肾上腺素能拮抗剂，但是这部分研究在2000年3月提前终止，因为和氯噻酮相比该药物增加了25%的心脏不良事件，并且有两倍的患者因为心力衰竭住院。 这一为期4年的研究平均随访了4.9年，主要终点是致死性冠心病（CHD）和非致死性心肌梗死（MI），次级终点包括所有原因的死亡率、中风、联合冠心病和联合心血管疾病事件。 研究者发现，氨氯地平和氯噻酮在致死性CHD和非致死性MI上没有显著性差异，在所有原因死亡、联合冠心病、中风、联合心血管疾病、心绞痛、冠状动脉血运重建、外周动脉疾病、癌症或终末期肾脏疾病等方面也没有显著性差异。氨氯地平组心力衰竭的危险比氯噻酮组高38%。同样，赖诺普利组和氯噻酮组致死性CHD、非致死性MI，或所有原因死亡率、联合冠心病事件、外周动脉疾病、癌症或终末期肾脏疾病也没有显著性差异。但是赖诺普利组中风危险高15%，联合心血管疾病危险高10%。 他们指出，在氯噻酮和氨氯地平治疗组中，冠心病和中风比例没有显著性差异毫不奇怪，以前的研究也有类似的发现，以前的研究也指出氨氯地平治疗组中心力衰竭危险增加。 在ACE抑制剂治疗组有较高的心力衰竭发生率“可能有些让人吃惊，因为一些报道发现ACEI对动脉粥样硬化指标有有益影响，一些安慰剂对照研究发现它能减少心力衰竭、糖尿病、肾脏疾病和脑血管疾病个体的血管和肾脏事件，”但是，ALLHAT研究的发现在利尿剂加ACE抑制剂治疗组中心力衰竭发生率更低也和以前的报道符合。 一个有趣的发现是在黑人和非黑人中联合心血管事件和中风发生率有很大差异。赖诺普利组有更高的心力衰竭发生率和低血压发生率“和在黑人中进行的多中心试验显示的黑人对ACE抑制剂血管反应差的结果相符合，在这一人群中，也和一些报道在心力衰竭二级预防中ACE抑制剂效果差相符合，尽管这些发现最近有些疑问。” Baltimore Johns Hopkins医学院的Lawrence J. Appel博士说，“ALLHAT研究的结果尤其引入瞩目，因为没有费用－效益比的折中，最有效的治疗也是花费最少的治疗。在噻嗪利尿剂单一治疗能有效降低血压并能预防和血压相关的心血管预后时，为什麽医生应该执行以ACEI为基础的两种药物联合（ACE抑制剂和利尿剂）的治疗策略还不清楚”。