非手术疗法减低肥厚型心肌病室间隔厚度的效果

新英格兰医学杂志近日报道，一种非手术疗法能降低肥厚型心肌病（HCM）患者的室间隔厚度，改善运动耐力，减少流出道梗阻。 研究者指出，虽然有一定效果，但有1/4患者发生完全性房室传导阻滞并需要起搏器治疗，关于可能的长期并发症仍需更多的消息，也需和外科手术减少室间隔厚度进行直接的比较。对肥厚型心肌病患者而言，非手术疗法减少室间隔厚度仍是一种研究性的治疗措施，给外科手术提供了一个替代疗法，但是不能认为是治疗这一疾病的主要手段。 Mohammed Yousufuddin (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland)博士认为研究的主要局限性是随访长度，“那些平均年龄48岁的患者还有大约20或30年的寿命，平均随访3年是不够揭示该疗法效果的，这是我们谨慎下结论的原因。” 研究者指出，HCM患者和左室流出道梗阻患者一般采用药物治疗，包括beta阻滞剂，钙离子阻滞剂和丙吡胺。对那些不接受药物治疗的患者，可以应用双腔起搏和手术减少室间隔厚度，肌部分切除术。 10年前，Ulrich Sigwart (the University of Geneva)博士首创了针对那些药物反应差的患者的以导管为基础的措施。在这一疗法中，无水酒精被注射到前降支的第一间隔支，有时是第二间隔支。注射引起能控制的室间隔梗死，导致了左室流出道阶差降低。研究者指出，一些中心的短期数据表明，该疗法对血流动力学和症状的改善有利，目前研究的目的是观察长期的结果，同时注意那些左室重构的证据，就象在急性心肌梗死和双腔起搏中见到的那样。 该研究观察64例采用该疗法的HCM患者，入选标准是药物治疗能引起有症状的副反应，室间隔肥厚且静息左室流出道压力阶差大于30mmhg的超声心动图证据，和应激压力阶差大于60mmhg。平均随访3年后（从2.1年－5.9年），患者用运动试验，心电图，静息和多巴酚丁胺负荷超声心动图进行评价，4例患者失访。从基线到6周和3年随访，没有死亡发生，NYHA心功能分级显著改善。高峰氧消耗，静息和多巴酚丁胺超声心动图测定的左室压力阶差和左室厚度在术后都有明显改善。 治疗相关的并发症包括完全性房室传导阻滞，术中有31例患者（48%）发生，其中17例（27%）最终需要起搏器治疗。所有患者都有完全性右束支传导阻滞，QRS间期和校正的QT间期显著增加。有左室重构的一些证据。Yousufuddin指出重构和QRS的改变随时间并无进展。在基线和随访期间，那些产生心脏传导阻滞的患者和没有传导阻滞但QRS和QT间期增加患者相比，有相似的心功能、高峰氧耗改善和左室压力阶差降低。 研究者总结说“非手术疗法减少室间隔厚度为外科手术治疗HCM和流出道梗阻提供了一种替代的疗法，确实能改善症状和流出道梗阻，并改善运动的客观指标。”但是，他们警告说“需要更进一步的研究证实是否有晚期的并发症，比如严重的心律失常或左室重构。另外，也需要随机对照的研究比较非手术疗法和肌切除术或切开术的疗效。” Eugene Braunwald (Brigham and Women’s Hospital, Boston)博士回顾了HCM如何首先被确定，借助于多学科途径如何为人们所知，他说“这种状况吸引了人们的注意并促进了心脏专家在多学科中的创造力，在这一疾病的多方面理解和治疗中做出了各种贡献。可与手术相当的血流动力学和临床症状改善，同时并发症低，住院时间短，恢复快，费用低，持续改善了压力阶差和运动耐力。”但是他也提出了一些警告，该疗法需要医生学习，尽管死亡率低，和手术相似只有4%。完全心脏传导阻滞需起搏器治疗近1/4患者，虽然是不常见的并发症，也有严重的心肌梗死需从目标血管中吸出酒精。这种导管基础的疗法不能纠正可能发生的一些二尖瓣返流。