微创CABG和支架治疗：关于安全性、有效性的争论将继续

一项最近的研究报道对于孤立前降支病变，微创冠状动脉搭桥（MIDCAB）和使用支架的PCI争论两者安全性和有效性相似，这引起了很多关于该研究的争论。该随机研究比较了有症状的220例患者，随机接受MIDCAB或支架治疗，由Anno Diegeler (University of Leipzig 心脏中心，德国)博士和同事实施，该文章见于2002年8月的新英格兰医学杂志。 现在，来自Dr Frank W LoGerfo (Beth Israel Deaconess 医疗中心，波士顿)的一封信中针对Diegeler等的研究评论说，支架“有良好的近期效果”，尽管事实上外科治疗的患者有较低的主要心脏不良事件发生率和心绞痛发生率。LoGerfo也指出作者使用“有效性”这个概念是令人怀疑的，因为该研究中没有仅仅接受药物治疗的对照组。 “凭借广泛使用的高科技和昂贵的医疗，我们真的改善了美国公众的健康了吗？”LoGerfo问，“还是带来了害处呢？让我们试着找到答案。” 最为对他们自己给编辑信的回应，Diegeler研究的共同作者Holger Thiele, Friedrich W Mohr和Gerhard Schuler (Leipzig心脏中心, 德国)博士同意这种说法，“迫切需要一个大型、随机的临床研究比较使用当前最先进技术的介入治疗和外科手术间的疗效。”但是，他们继续说，“劝说那些严重心绞痛患者继续单独接受药物治疗可能是很困难的。” Derk J Drenth (Groningen大学医院, 新西兰)在信中写到，他们的意见是，Diegeler等的研究入选了很少的（25%）高危病变，而这些病变接受药物治疗有较高的再狭窄率（56%）。“与之相比，外科的预后不受病变形态的影响，会带来更高的通畅率，”Drenth等说。“该研究低估了对于前降支高度狭窄病变外科比介入治疗的好处。”他们建议前降支近端低危病变应该“使用血管成型术使用或不使用支架，但高危病变应该实施手术治疗。” Thiele和同事统计认为，实际上在他们的研究中超过80%的患者是“高危”病变，他们也否认患者随机分组中存在病变形态的偏倚。“根据象Drenth等报道的那样，微创搭桥死亡率是4%，策略选择主要根据是靶血管形态学不能证实。” Drenth等，和Robert E Dragu (Rambam 医疗中心, Haifa,以色列)博士在给杂志社的信中写到，GP IIb/IIIa抑制剂的使用潜在改善支架患者预后的说法需要证实，Dragu观察到在Diegeler和同事的研究中，血管成型术患者没有接受GP IIb/IIIa抑制剂治疗，尽管这一制剂的有效性在EPIC和EPILOG试验中被证实，他写到，“这些制剂的使用将会增加这类试验的说服力，而不使用GP IIb/IIIa抑制剂使得结果更有利于外科手术。” Giuseppe D’Ancona 和Hratch Karamanoukian (Center for Less Invasive and Robotic Heart Surgery)博士指出在Diegeler等的研究中，二例患者死亡，可能是由于动脉撕裂，该现象他们也在MIDCAB术中观察到过。他们建议自动机械装置的使用增加了内镜下获得左内乳动脉的方法，可能有助于外科医生获得足够长的动脉，来避免“不可预测的死亡”。 在对他们的信的反应中，Thiele等评论说GP IIb/IIIa抑制剂的使用和或增加内乳动脉的长度“将会改善临床预后”。 William C Wood (Emory 大学医学院)博士在信中指出“保守”展望和Diegeler博士相伴的Thomas E MacGillivray和Gus J Vlahakes (麻萨诸塞州医院)博士的研究，指出现在还没有没有随机试验比较不借助体外循环的CABG和常规CABG的效果，他们给出了3个试验为例，他们说，“总起来说，当由经验丰富的医生实施时，无体外循环的CABG安全有效。另外这些研究表明患者能从这些技术中获得显著的益处。” 作为回应，MacGillivray 和 Vlahakes写到他们展望的目的是强调比较体外循环和无体外循环搭桥术长期效果的临床试验的必要。“目前还没有发表比较移植血管长期通畅率和患者长期存活的临床试验，”他们反复说，另外他们说，“已经发表的试验，包括被Wood博士引用的，并没有发现常规CABG和无体外循环CABG死亡率、心肌梗死发生率、或器官功能不全发生率上的差异，这些是我们这类冠心病患者最为关心的几个重要方面。”