AFFIRM和RACE研究支持对房颤患者心率控制是等效的措施而不用转复心律

近日发表于新英格兰医学杂志上的房颤节律控制随访研究（AFFIRM）和房颤患者心率控制和电转复对照研究（RACE）的结果显示：心率控制被认为是房颤治疗的主要措施，而应用节律控制，如果需要可以尽早放弃。AFFIRM的研究者说，“在房颤和有中风危险性的患者中，恢复和保持窦性心律的策略并不明显优于控制心室率而使房颤持续的策略。” 多年来，医生们认为应用抗心律失常药物比如胺碘酮、双异丙吡胺、氟卡尼、莫雷西嗪、普鲁卡因酰胺、普罗帕酮、奎尼丁、索他洛尔等或必要时应用电转复来控制节律是首选的房颤治疗措施，因为这一策略被认为能减少症状，改善运动耐量，降低中风的危险。比较而言心率控制被认为是第二位的房颤治疗策略，它主要是应用房室结传导阻滞剂或射频消融房室结然后置入起搏器来控制心室率。 Michael E Cain (华盛顿大学医学院，St Louis, MO)指出，“一段时间来,效率低、副作用大和室性心律失常的发生影响了房颤患者中抗心律失常药物使用的信心，最终导致了比较这两种措施的随机临床研究。” 目前这些试验中最大的是AFFIRM，包括了美国和加拿大的213个医学中心，入选了4060例患者，观察终点是所有原因的死亡率。在欧洲，RACE研究观察522例患者中的心血管死亡率和其它的不良事件。 AFFIRM研究平均随访3.5年，节律控制组2033例患者中356例死亡，而心率控制组2027例患者中310例死亡（p＝0.08），并且节律控制组患者有更高的住院率和或更多的药物副反应。节律控制组患者交换率显著高，“和抗心律失常药物治疗失败率高有关。”研究中节律控制组死亡率增加的趋势直到随访的第二年才出现，提示和节律控制相关的问题可能随时间而继续增加。研究者指出,“房颤患者常常需要治疗数十年，而不是数年，最常用的药物胺碘酮的副作用可能会随着长期应用而增加。” 由Isabelle C Van Gelder博士 ( Groningen大学医院, 荷兰)领导的RACE研究，主要终点是心血管死亡、心衰、血栓并发症、出血、起搏器置入或严重的药物副反应，随机接受节律控制的患者266例中有60例发生终点事件，而心率控制组256例有44例发生。两组患者死亡率相似，但节律控制组血栓栓塞并发症和药物不良反应较高。节律控制组中不良事件多见于高血压和女性患者。节律控制组中合并高血压患者死亡率增加的趋势也见于AFFIRM研究。在RACE和AFFIRM研究中，缺血性中风更常见于没有抗凝或INR没有达到理想值的患者。 Rodney H Falk博士 (波士顿大学医学院)说，RACE研究女性患者过多的终点事件应该小心解释，因为没有经过专门的分析，整体上女性比男性有更低的终点事件，观察应该是随机的。这些发现低估了“高血压作为房颤危险因素的重要性，在选择治疗策略时应该考虑到。”更重要的是，如何将RACE和AFFIRM研究发现应用于临床实践。“初看起来，似乎这些结果试图废弃心脏转复，因为生活质量、中风危险和死亡率并不会通过保持窦性心律而得到改善。”但是，RACE所有患者和AFFIRM大多数患者在入选前有过房颤发作，指的是“易于复发的心律失常”。这样这些研究结果不能推广至初次心律失常发作的患者中。虽然AFFIRM和RACE是“界标性”的研究，“仍然有相当一部分患者，虽然使用药物来控制心室率，但仍有房颤的症状。”对这些患者，“目标是保持窦性心律，寻求更好的药物和技术是应该的，也要继续下去。” Eric Prystowsky 博士(St Vincent’s Hospital, Indianapolis, IN)指出，AFFIRM入选患者排除了那些不能实施单独心室率控制的患者。即使他们的心室率控制的很好，如果心室率控制不能减轻症状，那么这些患者就不应该仅仅控制心室率而使房颤继续。”