对急性冠脉综合征治疗指南的再认识

广东省人民医院心内科 陈纪言　张励庭

急性冠脉综合征（ACS）的治疗仍然是本届欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）年会热点之一。自２０００年９月制定急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛／非ＳＴ段抬高心肌梗死 ，ＵＡ／ＮＳＴＥＭＩ）治疗指南距今，仅短短两年的时间，有更多新的大型临床试验结果公布。基于这些试验结果，在２００２年的ＥＳＣ年会上，对ＵＡ／ＮＳＴＥＭＩ治疗指南进行了修改。对照旧的治疗指南，学习新的治疗指南，再认识ＡＣＳ，对于指导临床医生治疗ＡＣＳ将会有较大的裨益。

一．危险分层
对于ＵＡ／ＮＳＴＥＭＩ的危险性进行分层评估，有助于指导临床治疗。新指南强调对每个被怀疑患有ＡＣＳ的胸痛病人均应尽早进行危险分层，应将评价的重点放在心绞痛症状、体征、心电图改变和酶学的改变上。与死亡相关的最重要的基线特征包括：年龄、心率、收缩压改变、ＳＴ段压低、心衰表现和酶学改变。Ａｎｔｍａｎ等应用７分危险评分法－ＴＩＭＩ危险评分法（年龄大于６５岁，超过三个冠心病危险因素，之前冠脉造影示冠脉阻塞，ＳＴ段偏移，２４小时内超过２次心绞痛发作，７天内应用阿司匹林，心脏标志物的升高）对ＡＣＳ病人进行危险性评估，累积分数定义为这些独立预后因素的相加。发展为不良后果（死亡，梗死／再梗死，或严重缺血需血运重建）的可能性在０～１分者为５％，在６～７分者为４１％。评分的依据来自ＴＩＭＩ１１Ｂ、ＥＳＳＥＮＣＥ、ＰＲＩＳＭ－ＰＬＵＳ、ＴＡＣＴＩＣＳ－ＴＩＭＩ１８等多个研究。危险分层具有重大的实际意义，高危病人对ＵＡ／ＮＳＴＥＭＩ的现代治疗获益更大，包括低分子肝素（ＬＭＷＨ）的应用、糖蛋白ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂的应用和介入性治疗。

二．抗血小板治疗
抗血小板治疗是治疗ＵＡ／ＮＳＴＥＭＩ的基石，可改变ＵＡ／ＮＳＴＥＭＩ的自然发展过程、降低心梗或再梗死率、降低死亡率。联合应用阿司匹林、肝素和ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂是最有效的治疗，治疗的积极程度因危险程度而异。新指南对抗血小板治疗做出重大的修改。导致血小板聚集可以有多条途径，到最后引起血小板膜表面ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受体激活、血小板聚集。ＣＵＲＥ试验的目的是为了研究在阿司匹林治疗的基础上再阻断ＡＤＰ途径所引起的血小板聚集是否可获益。该试验入选１２５６２例ＵＡ／ＮＳＴＥＭＩ病人，在２４小时内随机分组用安慰剂和氯吡格雷（负荷剂量３００ｍｇ，