紧张的生活方式改变了降脂治疗根本上降低危险性、减少灌注异常的作用

在一个可能“有争议的”试验中，研究者显示在急性心肌梗死后的患者中，紧张的生活方式改变了降脂治疗能根本上降低危险性和以后心血管事件发生率的作用。研究者也指出行为和医疗措施介入的联合能改善这些患者PET负荷试验中心肌灌注缺损的范围和严重性。 “该研究首次表明在长期随访中，和常规的降脂治疗相比，针对强的危险因素治疗联合低脂饮食、控制体重、规律运动和降脂药物治疗并达到目标血脂水平能显著减少心血管事件、死亡和再血管化的发生率，能减少心肌灌注负荷试验中心肌灌注异常的范围和严重程度，” Stefano Sdringola (Texas大学, Houston)博士在2003年1月15日的美国医学会杂志上的一篇文章中写到。 Sdringola等的试验设计非同寻常，他们试图关注试验研究对象的现实生活行为和态度。象作者解释的那样，他们选择了不去在随机对照试验中观察紧张生活方式改变和医疗治疗联合的作用，因为“对每个研究对象而言，为了有显著性差异，患者分为积极的和动机不明的长期改变紧张的生活方式，当不良事件发生率低时，这种随机分组是很困难的。” 最优治疗危险性降低 于是Sdringola和同事实施了一个预先定义的、客观、盲法设计的标准，根据他们在减少心血管危险因素方面的强度将患者分成1-3级。总共有409例稳定性冠状动脉疾病患者做了基线水平的PET检查，并在大约2.5年后再次检查。所有患者随访5年。在随访PET检查时，患者被分成3级，治疗不良组是没有控制饮食或使用降脂药物或经常吸烟；中等治疗组是患者根据美国心脏协会的建议摄入热量中脂肪占20-30%，或是严格的饮食控制脂肪占总热量的10%以下，但没有实施医疗措施；最优治疗组是采纳很严格的饮食控制、生活方式和药物治疗，包括一种或多种降脂药物和必要时使用ACE抑制剂、beta阻滞剂和硝酸盐制剂。 他们报道说在5年随访中，心脏性死亡、非致死性心肌梗死、PCI、CABG或中风复合临床终点事件在治疗不良组是30.6%，中等治疗组是20.3%，而最优治疗组是6.6%。令人注意的是灌注缺损的范围和严重性反应了患者治疗的性质，在平均2.6+1.4年中，和第一次的基线PET检查相比，最优治疗组灌注异常显著改善，中等治疗组保持不变，而治疗不良组更加严重。 PET扫描预测并给以治疗动力 第二作者K Lance Gould (Texas大学, Houston)博士强调PET结果的新颖。“目前还没有发表关于对比和能预测预后或这些改变的临床研究。”Gould在记者招待会上说。“通过分析PET图像心脏血流的变化，能预先临床预后，而这以前是没有的，在2年后2.5年治疗期间，这些结果实际预测了5年后会发生什么。而且PET图像也和治疗强度符合。” 对患者而言亲眼看到PET扫描图像上的改变能加深他们治疗的动力，Gould补充说，“当他们看到在限制饮食和服用药物治疗后他们的心脏变得越来越好时，你将看到患者情绪高涨，你将看到患者意识到他们将生存下去，”Gould博士评论说，“他们会坚持治疗策略，因为他们亲眼看到了这种意味着生活和生存的巨大的回报。” 设计上的一些问题 在同时伴发的编辑文章中，William Parmley (California大学, San Francisco)指出尽管Sdringola等的观察性研究尤其“开拓性”，但是试验设计有几个问题。他指出最近有几个随机试验评价维生素E和激素替代疗法来预防心血管疾病，得出了和在它们之前的观察性研究相矛盾的结论，并“提醒我们非随机观察性试验有很大的缺陷；研究者不能控制所有有可能影响结果的因素。” 同时Parmley也指出，试验的设计使得很困难将生活方式改变的特定效果从药物干预中区分开来，“这篇文章带来的问题是这两者是否会相互影响，因为没有随机安慰剂对照的临床试验，所以不能得出答案。这两种干预都可能有帮助，但是使用较多的他汀类药物组患者获益最大，因此我们不能区别出是否仅仅使用他汀本身是获益的 原因。”他说。 与之相比，Ronald G Schwartz (Rochester 大学医疗中心, New York)，对ACC声明进行评论，说他对这些发现“印象深刻”。 Schwartz说，“从没有试验象它这样将所有因素一起加以考虑，”尽管试验设计可能有争议，Schwartz相信，“很多患者带着对一种或另外一种策略的强烈偏见参加到该试验，如果没有看到他们预期的效果患者确实不愿坚持治疗策略，我作为一个临床工作者和研究者告诉大家在实际中确实如此；因此我事实上这样思考，设计一个患者能按他们实际想要的治疗方式的临床试验是完全合理的。” 在Parmley的编辑评论中，他指出最优治疗组的获益程度很有说服力。“这些数据首先肯定了降脂治疗减少冠状动脉事件的益处，同样降脂治疗改善了由PET检查得到的心肌灌注。” Parmley说这些发现可能对实践模式有指导价值，他描述了一种设想的情景，如果一个已经服用他汀治疗的患者问他他是否能偶尔进食一些牛排和高热量的圣代，Parmley承认他可能会允许这种小过错，因为理论上他汀已经被证实在一级和二级预防中有益，将轻易的消除“这种轻率”。“作为一个生活质量的支持者，我可能会同意这样的要求。”但是Sdringola等的试验结果“表明我的这种态度可能是太自信了，”他说。