在ACS患者中最好使用低分子公司肝素，而在PCI和STEMI中需要更多的安全性数据

研究者在一个新的综述文章中说，低分子肝素(LMWHs)在急性冠脉综合症患者抗凝治疗中抗凝会取代普通肝素，另外他们也显示在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）抗凝治疗中也会有一定的安全性和有效性。 Graham C Wong (TIMI 研究组, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA)博士和他的同事在本周的美国医学会杂志上说，在推荐广泛应用前在一些高危亚组患者中需要更进一步的研究来评价其益处，他们综述了比较LMWHs和普通肝素以及对照安慰剂在ACS中的作用的临床试验，也分析了LMWHs在PCI治疗中的应用。 对于不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI），以循证医学为基础的2002年ACC/AHA治疗指南评论说LMWHs和普通肝素都可以使用，但是首选是依诺肝素（(Lovenox® - Aventis制药公司)而不是普通肝素，除非在24小时内实施冠状动脉搭桥术。 对于STEMI，现已完成的试验比较LMWH和安慰剂以及普通肝素显示LMWH有较低的晚期缺血事件，并能改善以后冠状动脉通畅率。但是他们指出在ASSENT-3 PLUS试验中，住院期间使用依诺肝素出血事件增加，这“在老年患者中需要更进一步的试验来调整其安全剂量，尽管在75岁以下的患者中LMWH是安全的。” 他们总结说目前正在进行的试验，包括EXTRACT-TIMI 25, ADVANCE-MI,和FINESSE将会得到关于依诺肝素在现代再灌注治疗领域最终的确切结果。 最新的治疗指南不再讨论低分子肝素在PCI抗凝治疗 “尽管专家组发表了一致的结论，推荐在PCI中使用LMWH，最新的ACC/AHA治疗指南再讨论PCI时使用LMWH作为单独的抗凝措施。” 但是，他们相信LMWH“可能在PCI中作为单独的抗凝措施”，如果PCI在 8小时内实施，可以使用法安明120 IU/kg，每天两次。如果PCI操作在最后一次使用法安明后超过8-12小时实施，患者应该另外静推60 IU/kg的法安明。 如果PCI能在8小时内实施，则可以使用依诺肝素1 mg/kg每天两次，而不需要额外的补给量，如果在最后一次使用依诺肝素后8-12小时实施PCI则应该给予静推0.3mg/kg的补给量。但是他们警告说依诺肝素在严重肾功能不全的患者中应该减少剂量。 LMWH“也能和GP IIb/IIIa受体抑制剂联合使用，”他们说。“一些临床试验结果表明联合试验依诺肝素和多种GP IIb/IIIa受体抑制剂，以及法安明和abciximab联合使用在PCI中是安全的。”他们指出A to Z和SYNERGY研究将提供关于在PCI时联合使用依诺肝素和GP IIb/IIIa受体抑制剂的更明确的结果。 他们总结说，在UA/NSTEMI治疗中LMWH已经成为首选的治疗，并“越来越多的证据 表明在PCI和STEMI抗凝治疗中将代替普通肝素。”但是，“在老年患者和与其它抗血细胞药物联合使用中还需要更多的临床试验来评价其安全性，在STEMI和PCI中成为常规治疗也需要更多的试验证实。”