AHA/CDC关于CRP检测新建议发布

美国心脏协会和疾病控制和预防中心发布了关于C反应蛋白检测在临床中应用的新建议。这一声明认为高敏CRP检测实验(hs-CRP)主要用于当医生认为患者有中等度的心血管疾病危险性并引导采用何种有创性治疗措施时，但不推荐在普通人群中广泛检查。 该建议基于AHA/CDC在2002年3月的联合工作会议，并发表于2003年1月28日的循环杂志上。顾问委员会联合主席是Thomas A Pearson (Rochester大学医学院和口腔医院, NY)博士和George A Mensah 亚特兰大疾病控制和预防中心 GA)博士。 越来越多的证据 这一报告作者指出他们试图得出结论“告诉人们有越来越多的证据表明炎症是动脉粥样硬化影响临床和公共健康实践这一过程的关键因素，”指出基础科学和流行病学研究已经得出强有力的证据，表明动脉粥样硬化产生实际上是一个炎症过程。 他们如此总结关于CRP建议：“根据现有的证据，建议编写小组反对在整个成年人群中进行hs-CRP筛查作为公共健康检测的指标，”他们写到，“编写小组确实得出结论认为，合理的建议是hs-CRP检测作为和其它主要危险因素联合来进一步评价冠心病一级预防的绝对危险度。” 使用它的选择被认为是“可随意选择的”，主要根据医生的建议，他们补充说，在这一点上，该指标似乎最好用于检测那些绝对危险度增加的患者，比如多种危险因素积分显示10年冠心病危险性是10%-20%。 “但是这一策略的益处或基于次策略的治疗的益处还不清楚，”他们指出。即使发现有高危水平的hs-CRP，可能显示需要减少危险性的治疗或者能鼓励患者改变生活方式并接受治疗，他们把这些称为“有趣的但不是hs-CRP实验作用。” 10年危险性超过20%的高危患者，或者已经证实的疾病都将接受强化治疗，而无论CRP水平如何，他们写到，“如此看来hs-CRP在二级预防中的作用似乎有限。” 最后在稳定性冠状动脉疾病和急性冠脉综合症患者中，该声明指出hs-CRP能作为一种有用的独立指标，来评价复发性事件的可能性，包括死亡、MI、PCI后再狭窄。“但是被证明有效的二级预防性干预不依赖于hs-CRP水平，另外，hs-CRP系列检测不能用于监测治疗效果。” 这种检测和其它炎症因子测定的一个问题是如何测量或哪种水平将被认为是有危险方面缺乏统一性。该报告建议hs-CRP应该测量两次，空腹或餐后，用mg/l表示，并推荐下列测定点： hs-CRP检测界点 危险水平 hs-CRP (mg/L) 低 <1 中等 1.0 - 3.0 高 >3.0 当hs-CRP水平超过10mg/l时，在今后再次检测前，应该提示医生寻找其它感染或炎症的证据。 该报告也强调这些建议“不能被理解为科学证据足够充分了，”指出他们主要基于目前得出的结论，还有一些领域需要更多的研究来证实未能回答的问题。这当中需要更多从随机研究中得出的信息。 “虽然如此，基础研究和流行病学研究显示这是一个对研究者来说和富有想像力的课题，并能有助于确定最有效的预测心血管疾病的炎症因子。”他们总结说。 当问及这些建议对某些心脏病专家来说是否可能是保守了，Yazid Y Fadl ( Rochester大学医学院和口腔医院, NY)博士，该建议编写者之一，说大多数支持使用CRP的证据来自于回顾性或观察性研究，“我们希望这一建议的发布能推动开展更深入的研究，研究设计目的就是评价炎症和CRP作为一种危险因素。”Fadl说。 CRP和代谢紊乱综合症 在同一期循环杂志上的另外一个独立的报道中，Paul M Ridker (Brigham和妇女医院，波士顿)博士提供了关于哪些危险因素和CRP有联系的更多的证据，和同事发现hs-CRP检测为那些代谢紊乱综合症的患者“临床提供了重要的预后信息”。 该综合症在世界范围内被认为越来越多，和临床多种因素互相影响，是心血管事件和糖尿病危险增加的危险因素。有下列3个或更多特点的患者被认为是代谢紊乱综合症：肥胖、高甘油三酯血症、低HDL、高血压、高血糖。所有这些都和CRP水平升高有关，Ridker等说。 为了研究CRP、代谢紊乱综合症和心血管疾病间存在的联系，他们使用了女性健康研究中的数据，回顾性研究了14,719例女性基线水平没有心血管疾病和肿瘤，随访8年，该研究的终点事件是MI、中风、冠状动脉血运重建、心血管性死亡。在女性中24%有代谢紊乱综合症。 他们发现有多种这种危险特征的女性有高的CRP水平（p<0.0001）。 女性健康研究中代谢紊乱综合症特征数增加CRP水平增加 特征数 平均CRP 水平 (mg/L) 0 0.68 1 1.09 2 1.93 3 3.01 4 3.88 5 5.75 在随访期间，CRP水平超过3.0mg/dl的患者无心血管事件生存率和有3个或更多代谢紊乱综合症特征的患者相似，但是在所有的严重代谢紊乱综合症患者中，CRP水平都提供了预后信息，研究者指出。例如在研究登记中代谢紊乱综合症患者CRP水平小于3.0mg/dl者年龄校正的未来心血管事件是3.4个每1000暴露人年，对于CRP水平大于3.0mg/dl的代谢紊乱综合症患者未来心血管事件是5.9个每1000人年。 在有4个或5个代谢紊乱综合症特征的患者中也能看到这一附加的效应。 他们的数据证实了代谢紊乱综合症和心血管事件间的联系，他们总结说，但是“也证实在所有水平严重代谢紊乱综合症患者中，CRP提供了重要的独立的未来心血管事件危险性的额外预测信息。” Ridker提出如何使用CRP检测实验 Ridker也是AHA/CDC指南的编写成员，是一个小综述的作者，发表于同一期循环杂志上，探讨hs-CRP实验发现和预防心血管疾病的临床应用价值。 在文章中，他提出了他本人实际工作中使用CRP检测的临床指南，他强调一点发表在2002年10月的新英格兰医学杂志上，也是使用了女性健康研究中的数据，在文章中他和他的同事显示CRP和LDL水平存在相互作用，高CRP和高LDL患者有最高的危险性，那些低CRP和低LDL患者有最低的危险性，而仅仅有高LDL或高CRP患者有中等度的危险性－单独高CRP实际上比高LDL更加危险。 相应的，在Ridker的建议中，他建议在门诊患者中“CRP主要用于胆固醇监测时，CRP能被用做整个危险因素评价的额外附加指标。” 但LDL超过160mg/dl时，高CRP应该“强烈指示医生和患者在这些人中进行的药物治疗当前没有被使用，或者患者依从性差，”Ridker写到，当LDL在130和160mg/dl间时，高CRP信号增加了整个危险性，这一信息支持再次严格按照ATP III治疗指南来治疗，他补充说。 当LDL低于130mg/dl而CRP高时，这“本质上比LDL单独预测的危险性高，”他写到，“这部分患者应该仔细按照ATP III生活方式干预指南来治疗，尽管有低的LDL胆固醇水平。” 那些高CRP 低LDL亚型患者也有较高的代谢紊乱综合症危险性，并应该测定空腹血糖水平。“在这些患者考虑使用他汀类药物治疗前需要大规模、随机临床研究的证据”他说。 CRP：“优秀的生物指标”和直接参与者 在一篇小的综述文章中，Edward TH Yeh 和James T Willerson (Texas-Houston大学健康科学中心)讨论了“即将到来的时代”，在心脏病中使用CRP实验和其它炎症因子检测，Yeh 和Willerson指出CRP是“一个优秀的炎症生物学指标”但也在炎症－凝血中显示了直接的参与作用，“它和降低LDL胆固醇一起，提供了有用的手段来证实一级预防中心血管事件的危险性，也能用于评价急性冠脉综合症和PCI治疗。”他们写到，附加CRP检测能提供“一个动脉粥样硬化中炎症假说更进一步易于获得的实验指标。” Yeh说他感觉到他们在编辑述评中表达的观点和新的AHA/CDC建议高度一致。“所有人到建议需要更多的研究来评价CRP在处理患者中的不同的策略，”他说，他注意到指南之外应该被认为是“前进了一大步”。 “我认为我们强调的事实是CRP有多种生物学特征，比如生物活性，当用流行病学研究角度来看时，显然很有意义，但是很明显这种实验应该理想的使用，这需要更多的研究”。