布洛芬降低了阿司匹林的心脏保护作用

一项新的研究显示布洛芬降低了阿司匹林在确诊心血管疾病患者中的保护作用。和单独使用阿司匹林的患者相比，那些同时使用阿司匹林和布洛芬的已经确诊心血管疾病的患者有2倍的所有原因死亡率，而且心血管疾病死亡率增加了75%。 Thomas MacDonald 和Li Wei (医疗监护科, Ninewells 医学院附属医院，Dundee)教授在本周的Lancet杂志上报道了他们最新的研究发现。 MacDonald说，“医生应该避免在确诊心血管疾病的患者中长期使用布洛芬治疗。”他解释说以前的体外研究已经显示联合使用阿司匹林和布洛芬可能有害，可能是由于阻碍了阿司匹林在已知心血管疾病患者中的发挥其保护作用，但是这项研究证实在患者中也有类似的效应。 Chris Cannon (Brigham 妇女医院, 波士顿)博士评论说，“这是一个重要的消息，值得引起关注：使用阿司匹林的心脏病患者不应该使用布洛芬。所有医生应该和他们的患者讨论这一问题，以确保他们不再使用任何含布洛芬的止痛药物（例如Motrin® (McNeill消费者和特殊药物公司), Advil® (Wyeth 消费者保健), Nuprin® (Bristol-Myers产品)），这是两种效果强烈的药物作用发生抵制，而这影响到世界上数百万患者。 MacDonald和Win共研究了7107例心血管疾病患者，确诊患有心肌梗死、心绞痛、中风、短暂脑缺血发作或外周血管疾病，病例来自于1989-1997年在Tayside和苏格兰的医院住院患者，使用低剂量的阿司匹林（<325mg/天），并且至少生存一个月，该研究主要终点是所有原因死亡率或心血管疾病死亡率，患者分成四组：单独使用阿司匹林组、阿司匹林和布洛芬组、阿司匹林和二氯芬酸组和阿司匹林合并任何一种非甾体类抗炎药（NSAID）组，结果如下。 表一 所有原因死亡率 分组 死亡例数 每1000人年死亡率 危险度 p 单独阿司匹林组(n=6285) 1983 85.9 1.00 - 阿司匹林合并布洛芬 (n=187) 62 98.0 1.93 0.0011 阿司匹林合并二氯芬酸 (n=206) 60 84.5 0.82 0.3571 阿司匹林合并任何NSAIDs (n=429) 161 98.8 1.10 0.4322 表二 心血管疾病死亡率 分组 死亡例数 每1000人年死亡率 危险度 p 单独使用阿司匹林(n=6285) 1350 58.5 1.00 阿司匹林合并布洛芬 (n=187) 39 61.6 1.73 0.0305 阿司匹林合并二氯芬酸(n=206) 44 62.0 0.80 0.3749 阿司匹林合并NSAIDs (n=429) 114 70.0 1.03 0.8337 布洛芬使用平均剂量是1210mg/天，二氯芬酸剂量是117mg/天，MacDonald指出布洛芬实际上仅用于很少一部分患者，研究入选的超过7000例患者中的187例使用布洛芬。 不使用布洛芬或者用其它药物替代 他说，在确诊心血管疾病的患者中联合使用阿司匹林和布洛芬会有2个重要的副作用，第一个是降低了阿司匹林的益处，第二个是增加了胃肠道出血的危险。他相信布洛芬主要用途是一种止痛药而不是抗炎药，即使在那些关节炎患者中，并且它很容易被其它药物替代。“可以慎重的考虑用其它单纯消除疼觉的药物替代－例如扑热息疼或coproxamol，”他说。 他同时也说医生应该自问患者是否确实需要使用这些非甾体类抗炎药，如果回答是肯定的，二氯芬酸或吲哚美辛似乎是更好的选择，因为它们对血小板功能没有影响，他解释说。或者也可以使用甲氧奈普酸，“它似乎本身就是一种适度的阿司匹林。” 但是MacDonald强调说，在此他指的是长期使用非甾体类抗炎药，而偶尔或者急性使用，甚至是布洛芬不会有什么问题。 和其它二个流行病学研究一致的新发现 在同时的编辑述评中，参与了早期体外研究工作的Garret A FitzGerald (牛津大学,英国)博士说，布洛芬消除了阿司匹林的有益作用，这解释了两种药物相互作用外的药理作用。他引用了两个流行病学试验，显示了“有临床重要性、药理学上阿司匹林和布洛芬相互作用的证据”，并说MacDonald和Lei的报道“和对阿司匹林、布洛芬、二氯芬酸临床药理的理解一致。” “这种相互作用可能促成阿司匹林抵抗系列，”他说，但是他也补充警告说也可能有已知（例如吸烟）和未知的多种混杂因素，而这在MacDonald和Lei的研究中未能证实。苏格兰的研究者自己也认识到这一问题并认为他们的发现还不能被认为是确定的。 但是一个前瞻性对照试验来设计验证非甾体类抗炎药和阿司匹林间相互作用临床意义是不太可能的，FitzGerald说，并补充说进一步的流行病分析和临床药理研究能确定这种相互作用能否延伸到其它非甾体类抗炎药。 同时，FitzGerald总结说，“当为了心脏保护使用阿司匹林的患者需要长期使用非甾体类抗炎药来治疗炎症时，另外使用二氯芬酸或常规选择性环氧化酶抑制剂可能是优于布洛芬的选择。” 什么是最好的联合使用 就对于确诊心血管疾病患者那一种是最好的联合使用镇痛剂和抗炎药时，MacDonald说，“这不好回答，这涉及到心肌梗死、中风和胃肠道出血间的平衡问题，”这可能会造成心血管疾病患者胃肠道出血的危险性增加，他指出，“这些患者是很虚弱的，他们可能并存有其它部位的炎症性疾病。” 他说他会选择使用阿司匹林和扑热息疼，一种环氧化酶抑制剂加阿司匹林或者一种非甾体类抗炎药（但不包括布洛芬）和阿司匹林再加上一些细胞保护药物。但是他指出联合使用环氧化酶抑制剂和阿司匹林仍有疑问。 Cannon评论说，“指出重要的是FitzGerald等开展的其它非甾体类抗炎药和环氧化酶抑制剂药理学研究（尤其是二氯芬酸和rofecoxib），效果还不错，没有和阿司匹林抗血小板效应的相互作用，因此它们和阿司匹林合用是安全的。”