地高辛的益处被再次提出置疑

地高辛研究组（DIG）试验新的回顾性分析发现，通常被认为是正常治疗范围内的血清地高辛浓度（SDCs）可能会有害处。研究者发现SDCs超过1.2ng/ml或更多可能和男性心力衰竭患者死亡率增加有关。 “据我们所知，我们的研究是第一个研究SDCs和主要临床终点事件关系的研究，” Saif S Rathore博士和其同事（耶鲁大学医学院，New Haven, CT）说，他们的研究发表在本周的美国医学会杂志上。第二作者Harlan M Krumholz说，“我们研究的主要发现是通常被认为是正常水平的地高辛浓度可能有害。心力衰竭方面的专家在很长一段时期都说我们应该使用较低剂量的地高辛。” Rathore, Krumholz和同事并没有参与最初的DIG试验，该试验在1991年和1995年间实施，但是通过NIH数据分配协议获得了完整的数据。他们以前也使用这些数据研究地高辛在女性患者中的效果，当时的研究包括了整个试验少于1/4的患者，他们发现接受地高辛治疗的女性患者比接受安慰剂治疗者死亡率高4%，显示这一药物实际上在女性中是有害的。 在完成了在女性中的研究后，这一结果发表在去年10月的新英格兰医学杂志上，他们决定研究SDC和预后的关系，Rathore和Krumholz说，他们决定将这一研究限于男性患者，在DIG试验中LVEF小于45%的3728例男性患者中，1171例在随机接受地高辛治疗一个月后测定了SDCs，这些患者分为3组，SDC0.5－0.8 ng/mL (n=572), SDC0.9－1.1 ng/mL (n=322), 和SDC超过1.2 ng/mL组(n=277)，并和随机接受安慰剂治疗的2611例对照组患者比较。 有证据显示在正常范围的浓度可能有害 Krumholz说，“我们感到DIG试验中目标SDC水平在0.8ng/ml和2.0ng/ml可能是太高了。有人会说在一定时间内没有任何证据，”即使在调整了一些混杂因素后，研究者发现SDC为1.2ng/ml或更高和死亡率有联系。“我们的发现显示，在男性心力衰竭患者中地高辛的有效浓度可能是SDC为0.5-0.8ng/ml，”他们说。 SDCs校正后的预后和危险度 校正的预后 安慰剂组 SDC 0.5-0.8 ng/mL的危险度 SDC 0.9-1.1 ng/mL的危险度 SDC 1.2 ng/mL或更高的危险度 所有原因死亡率 参照 0.80 0.89 1.16 心血管疾病死亡率 参照 0.86 0.93 1.21 心力衰竭加重 参照 0.66 0.86 0.95 所有原因住院率 参照 0.83 1.02 0.90 心力衰竭加重住院 参照 0.56 0.74 0.65 “考虑到没有研究显示SDCs超过0.8ng/ml时有任何的实质性益处，临床中慎重的选择是治疗范围是SDCs0.5-0.8ng/ml，”研究者说，但是在日常临床实践中获得这一SDCs范围的可行性还不清楚，他们指出。 地高辛的剂量是“猜测性的”，它确实有益吗？ 在关于女性DIG研究数据发表的时期，去年10月Krumholz做出了回应性的评论，他说当今的治疗指南并不能提供正确使用地高辛更多的建议，“很多人只是在猜测地高辛的使用剂量。”他感到应该使用和如何使用华发令一样的途径来规范地高辛的使用，也应该在最佳的间歇内监测地高辛水平，他相信，“在那时，大多数患者能通过监测它来避免直接毒性，而不是使用SDC来获得最佳的药物治疗效果。” “如果我们的结果属实，这表明地高辛应该和华发令一样监测，以保证其保持在一个相对窄的治疗有效浓度区间，”他说。但是他也担心在实践中保持患者在这一范围内是否可能。“至少这些新发现指出重新审视当今治疗指南的必要，也提出了关于地高辛在更高治疗终点水平的安全性问题，”他说。 但是进一步来说，他也再次置疑了广泛使用地高辛的状况。“这是一个很常见的处方药物，没有即刻的副作用，患者也乐于使用，因为它已经被使用了200年。”但是，他补充说，“如果正确的分析这一问题，唯一的一个重要的关于地高辛的试验－DIG试验结果是阴性的。”DIG试验显示地高辛组和对照组相比，主要终点事件－任何原因死亡率没有降低，但是该研究的次级终点，心力衰竭加重住院率显著降低。 当一个患者有高死亡率的疾病状况时，比如心力衰竭，Krumholz说和地高辛高水平治疗剂量相关的死亡率增加很容易被忽视，“有人会在意25％的死亡率和20%的死亡率的差别吗？” Krumholz说地高辛的益处可能实际上是通过调节神经内分泌而产生的，在较低的SDCs时和影响心肌收缩力相关的危险性较小。他担心“在使用beta阻滞剂治疗的时代，地高辛还有益处吗？”