运动心电图检查时患者运动后室性心律失常和死亡率增加有关

运动后频发室性心律失常比运动发生的室性心律失常能更好的预测死亡率增加。这是首次得出这一结果，结果证实了在运动后持续监测患者以及心电图的重要性，该文章的编辑评论说。 Joseph P Frolkis (克里夫兰医疗部，OH)博士和同事报道了这一研究，该研究入选了在1990和1999年间超过29000例来该医院行症状限制性阶梯运动试验的患者，研究结果发表于本周的新英格兰医学杂志上。 传统观点认为，运动试验结果分析一般完全基于运动中的观察，该研究作者之一Michael Lauer解释说，他认为该研究的重要之处在于，是“当患者停止运动时，试验并没有结束，在患者停止运动后仍有很多重要的信息，”他补充说，在克里夫兰医疗部，他们从1990年开始在患者停止运动后仍继续观察5分钟，但是但是大多数的医疗单位并没有研究患者恢复阶段。“尽管他们可能继续对患者进行数分钟的心电监测，但目的仅仅是确保没有严重的问题发生。” 在1999年，Lauer研究小组研究显示由于迷走神经张力再激活的不充分导致的运动后心率延迟下降，能增加4倍的未来6年死亡率。“因此我们假定这些副交感神经张力降低的患者，可能会更多的发生心律失常（运动试验中），而这是死亡的预测因素。” 运动后心律失常是死亡的强烈预测因子 该研究排除标准是心力衰竭史、瓣膜性心脏病或心律失常。他们分析了运动中和运动后3分钟恢复阶段的运动诱发的心律失常。频发室性心律失常定义为每分钟7个以上的室性早博、室性早博二联律或三联律、成对或3个室性早博、室性心动过速、心室扑动、尖端扭转型室速或室颤。 在所有患者中，仅有3%发生运动中室性心律失常，2%在恢复阶段发生室性心律失常，而有2%在运动中和运动后都发生异常。 在超过5年的随访期中，1862例患者死亡（任何原因）。而运动中发生心律失常能预测较高的整体死亡率，恢复阶段频发心律失常是死亡率的更强预测因子，恢复阶段发生频发心律失常患者死亡率是11%，而没有心律失常的患者死亡率是5%。在匹配多个变量后，恢复阶段频发室性心律失常是死亡率增加的预测因子（校正后的相对危险度是1.5；95%CI 1.1－1.9; p=0.003)，但是运动中心律失常则不然（校正的相对危险度是1.1; 95% CI 0.9-1.3; p=0.53)。 同时在6421例有射血分数数据的亚组分析中，射血分数降低（40%或更低）和恢复阶段频发室性心律失常相关。更进一步，恢复阶段室性心律失常和射血分数降低都是死亡的独立预测因子。 临床意义 研究者指出，直到最近，人们认为运动诱发的室性心律失常并不和冠心病危险性、所有原因死亡率或主要心脏不良事件独立相关。但是在最近的一个入选了超过6000例无症状男性患者的临床试验中发现，在该中心对这些患者随访23年后，运动中诱发的室性心律失常和心血管疾病死亡增加3倍有关，他们指出。 当前的研究“证实了以前的发现并将结果延伸至更大的中心，更可能代表临床实践中的患者。”他们说。“我们的发现和我们以前的假设一致，即恢复阶段频发室性心律失常是比运动阶段室性心律失常更强的危险预测因子，这一假设基于恢复阶段是迷走神经快速再激活的过程。”这一发现也降低了运动负荷试验作为一种预后和危险分层工具的价值，他们说。 研究者也考虑如何将他们的发现和临床结合，因为这是一个前瞻性、观察试验，“将我们的试验结果作为临床治疗的基础是一个问题，”他们评论说。但是，“我们能清楚的认识到，恢复阶段频发室性心律失常是死亡危险增加的指标。”因此，在有这些发现的患者中应该开展广泛的危险因素评价和针对已知危险因素更强的治疗，他们说。在恢复阶段无症状型左室功能不全和频发室性心律失常的联系“显示因该做超声心动图检查，因为治疗无症状性左室功能不全有临床意义。” 运动试验的新范畴 在同时伴发的编辑述评文章中，Gregory D Curfman（新英格兰医学杂志）博士和L David Hillis（得可萨斯大学西南医疗中心）说Frolkis等的发现“带来了心脏运动试验的新范畴”。 “当负荷核素和超声心动图成像变得在心血管疾病诊断中越来越普及时，运动负荷心电图检查仍有很大的作用，”他们指出，他们并且总结说克里夫兰医疗部的研究数据“很有说服力”，并且“在运动中和运动后监测心电图都是必要的。”