聆听心血管及糖尿病领域的跨学科对话
来源： 发布时间：2009-04-01 09:15
聆听心血管及糖尿病领域的跨学科对话
—— 中国心血管血糖教育计划专家启动会报道
编者按 2009年3月14日，“干预血糖 降低心血管疾病风险——中国心血管血糖教育计划专家启动会”在北京举行，会议由北京大学人民医院胡大一教授及解放军总医院潘长玉教授共同主持，多位国内外讲者与参会专家深入探讨了心血管及糖尿病领域共同关注的话题。本文撷取此次跨学科对话的精彩内容，与读者分享。 关注血糖：心内科医师责无旁贷 糖尿病是冠心病的等危症已是不争的事实，众多循证医学证据显示，糖代谢异常与心血疾病（CVD）密切相关。2007年发表的瑞典国家登记处资料显示，合并糖尿病的急性心肌梗死患者的1年死亡率显著高于不合并糖尿病的患者。弗雷明汉（Framinghan）研究随访结果也表明，糖尿病可显著增加包括心力衰竭、卒中、冠心病等CVD发生风险。 CVD患者的血糖情况不容乐观。中国心脏调查显示，我国77%的冠心病患者合并糖代谢异常，且此类患者血糖控制不甚理想，81.2%的患者随机血糖≥7.8 mmol/L。因此，心内科医师及时对CVD患者进行糖代谢异常的筛查，早期诊断及干预其糖耐量受损（IGT）或糖尿病具有重要意义。 心内科医师管理CVD合并高血糖患者时，应贯彻“REACH”策略，即危险因素的管理（R）、早期干预（E）、全方位控制血糖（A）、合理联合用药（C）以及预防低血糖（H）。 认识多重危险因素：防治CVD的基础 对多重危险因素的认知由来已久，直至1999年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）将其写入科学声明，才使其真正发挥了对临床实践的指导作用。 当前，新的危险因素层出不穷，但2006年发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的文章指出，控制包括吸烟、高血压、糖尿病、胆固醇、超重/肥胖等在内的传统危险因素即可预防绝大部分CVD疾病。 2006年中华医学会心血管病分会颁布的《多重心血管病危险综合防治建议》指出，我国有15.1%的35~64岁人群合并≥3项危险因素。此外，1992-2002年间，北京地区男性合并≥2项及≥3项危险因素人群的增长率分别为32%及82.4%，而女性人群增长率的升高更为显著。 我国流行病学资料清楚表明，CVD发生风险随危险因素个数增加而不断升高。国内外已有多种反映多重危险因素与CVD关系的图表被用于患者教育，但其所涵盖的危险因素种类及直观性尚待进一步完善。 ACE研究：架起CVD与糖尿病的桥梁 阿卡波糖心血管评估（ACE）研究是由英国牛津大学与中国合作、首项在中国进行的、以中国患者为主的全球多中心随机双盲安慰剂对照研究，旨在评价餐后高血糖干预对预防 CVD合并IGT患者再发心血管事件的影响（CVD的二级预防），以及减少IGT进展为2型糖尿病的作用（糖尿病的一级预防）。 该研究计划在150个心血管研究中心入选7500例合并IGT和冠心病的患者，分别给予餐后血糖干预药物阿卡波糖或安慰剂治疗至少4年。阿卡波糖从小剂量开始使用，并逐渐加量（最大剂量为50 mg,每日3次）。研究主要终点为新发心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中），次要终点为新发糖尿病。研究结果预计于2014年揭晓。ACE研究将血糖与CVD直接联系在一起，架起了学科间的桥梁。 早期干预：2型糖尿病治疗的核心 去年发表的三项大型研究（ACCORD、ADVANCE及VADT）结果均证实，对病程较长（7~10年）、病情较重（基线糖化血红蛋白为7.2%~9.4%)的晚期2型糖尿病患者进行强化血糖干预无益于降低死亡率及大血管事件发生率等，甚至可能增加CVD发生风险。 然而，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）30年随访结果显示，新诊断的2型糖尿病患者长期接受药物强化治疗后，微血管并发症及长期大血管事件与死亡风险可降低。我国大庆研究20年随访也发现，接受早期血糖干预的IGT患者的糖尿病累计发病率、全因死亡率及心血管死亡率显著低于未接受干预的人群，表明2型糖尿病作为一种进行性疾病，只有早期及长期干预高血糖才可能产生心血管获益。 此外，将高血糖干预前移——对高危人群进行危险因素的评估，及时诊断糖代谢异常的患者，是早期血糖干预的关键。患者早期接受药物治疗可降低糖尿病发生风险，阿卡波糖、二甲双胍、罗格列酮可分别降低25%~73%、31%~35%及60%的风险。 重视餐后高血糖：研究及指南的启示 一项入选20项研究的荟萃分析显示，空腹血糖为6.1 mmol/L及餐后血糖为7.8 mmol/L的危险比（RR）分别为1.33及1.58，可见餐后高血糖对于心血管死亡更有意义。2007年国际糖尿病联盟（IDF）颁布的《餐后血糖管理指南》中指出，餐后高血糖是大血管病变的独立危险因素，其危害性应得到充分重视。 欧洲心脏调查显示，餐后血糖升高较空腹血糖升高更为常见，因此欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲糖尿病研究学会（EASD）在2007年版指南中指出，口服糖耐量试验（OGTT）是诊断高血糖早期及无症状性2型糖尿病的最佳方法。该指南还推荐应用α糖苷酶抑制剂、短效磺脲类、格列奈类等治疗餐后高血糖。 餐后高血糖是2型糖尿病的早期阶段，美国临床内分泌医师学会（AACE）在2008年7月发表的共识中提出，所有糖尿病前期患者应接受强化生活方式干预，并可考虑应用二甲双胍及阿卡波糖进行药物治疗，因为有强大证据表明上述药物可安全有效地延缓糖尿病进展。 除上述专家的精彩报告之外，董吁刚教授、霍勇教授及陈韵岱教授也以心血管医师的视角，分别就高血糖致心血管事件的机制、低血糖与心血管事件的关系及如何看待降糖药物对心血管的不利影响等话题发表了他们的观点，对CVD及糖尿病之间的密切关系进行了更为深入和全面的剖析。 来源：中国医学论坛报
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