药物涂层支架对推荐手术的影响比先前声称的要小

迈阿密,佛罗里达---药物洗提支架(药物涂层支架)的使用可能会导致心脏手术量的减少，但是一项新的研究显示可能不像某些介入心脏病专家先前预料的那么严重。[1] 来自佛罗里达迈阿密医学院的介入心脏病专家和心脏外科专家组成了这只研究队伍。他们估计在他们的医疗中心药物涂层支架使用之后心脏手术的需求量会下降21%。 他们说，一旦新型支架应用开来，糖尿病病人、小血管广泛狭窄的病人和再狭窄的病人更可能去接受介入治疗而不是手术。另一方面，他们建议有做主干狭窄的、慢性完全阻塞的或者那些同时需要瓣膜修复的病人仍然去做冠脉搭桥术。 Alex Ferreira博士领导的研究人员在最近出版的胸外科年鉴发表文章描述了他们的研究，这项研究包括了在他们医院2001年1月至2002年4月期间连续收治的196例冠脉搭桥手术病人的记录回顾。这些病人曾被两组大量独立的介入心脏病专家推荐做选择性的冠脉搭桥术。现在，处于研究的目的，这两组心脏病专家复习了这些病人的病历和冠脉造影结果来判断如果在接近零的再狭窄率的药物涂层支架可用的情况下，手术冠脉重建是否仍然是这些病人的首选。 结果显示：如果药物涂层支架可用，这196个病人中的154个（79%）将仍然被推荐手术，这表示手术冠脉重建（冠脉搭桥术）的手术量将下降21%。如果再将其中25个联合手术（冠脉搭桥加瓣膜修复）的病人排除，那么被推荐做冠脉搭桥术的病人数量将会下降24.5%，研究者报道说。 左心功能不全的病人仍然更有可能去做手术 唯一影响选择治疗方式（支架还是手术）的临床特征是病人是否有左心功能不全史，左心功能不全是手术冠脉重建的指征，即使药物涂层支架是可用的。 血管造影的特点对于搭桥术的指征是（即使药物涂层支架可用的）：慢性完全阻塞（这项研究中占病人数的31.8%），左主支狭窄（病人数的19.5%），和需要瓣膜手术的病人（病人数的12.8%）。 左主支狭窄和完全阻塞的病变仍然是手术的指征 作者指出：“开始时，非保护的左主支冠脉成形术的病人有着高的操作并发症和早期死亡率的经历，这仍然是使我们介入心脏病专家感到气馁的地方。”但是随着更安全的技术的发展，在不远的将来，这些特殊的病人将可能是介入手术的候选者。 但是他们相信，有一支慢性完全阻塞的病人在一段长时期内将仍然可能是外科医生的领域。“虽然在完全阻塞再通后的再狭窄率是较高的，但是再狭窄率只是挑战介入的一个方面….主要心脏不良事件发生率是高的，成功率是低的。”他们指出。并且，对于那些既需要瓣膜修复又需要冠脉搭桥的病人“介入心脏病专家在这个时候能做的很少，”他们补充道。 另一方面，如果药物涂层支架是可用的，那么再狭窄，小血管和弥漫性的冠脉狭窄则预言了临床处理方法从手术向经皮的血管成形术的变化。值得注意的是在糖尿病患者（在这项研究中占了病人数的43%），小冠脉和弥散性的冠脉病变是很常见的，研究者们说消除再狭窄的可能性将会使这部分人群成为使用药物涂层支架经皮介入术的令人心动的目标。 经皮冠脉成形术增长75%？ 作者指出，先前的估计预测在药物涂层支架引进后美国的心脏手术量将下降50%，但是他们（研究者）估计的关于推荐手术的下降只是21%——低于50%的一半。他们补充说，经皮冠脉成形术增长75%也已经被预测了。 他们强调，考虑再狭窄只是众多推荐病人去做手术冠脉成形术原因之一，还有一些其他的原因并不能因为药物涂层支架的使用而改变。他们进一步指出，长期使用药物涂层支架的结果现在还没有，短期内支架对手术量的冲击会持续存在，除非在长期的临床研究结果证明药物涂层支架的有效性和安全性。 他们得出结论：在他们的第三医疗中心防止再狭窄支架（药物涂层支架）将减少冠脉搭桥手术量的大约21% ---24.5%。但是，他们警告说外推他们的研究结果到其他的机构将依赖于这些机构特有的情况和设备包括介入心脏病专家和手术心脏病专家的专业技能。“我们研究结果的普遍化将需要对美国其他地区不同医学中心的手术病历更进一步、更广的回顾。”他们补充说。 在社区医院有更大的冲击？ 在一次和heartwire会见时Ferreira说，他想，与先前提到的50%下降的预计，他的关于手术量下降21%的估计更现实。但是他又说，在社区医院这种影响可能会更大，社区医院目前没有开展经皮的血管成形术或者只有少数的操作者。 “这些医院普遍将更多的病人推荐做手术，这些病人并不急需做介入。但是随着药物涂层支架的引进，这种状况应该会改变。要求做介入的多了，结果也好多了，这就鼓励更多的医院来做介入，这样少数的操作者就变成了大量的操作者，因此病人被送去做手术就不那么容易了。所以，全面来看或许手术量的下降为25%更合适。”但是，她补充：“特定的病人将永远需要手术，这是无法夺走的。”