两个心脏病专家关于药物涂层支架必要性的争论

虽然许多心脏病专家认为药物涂层支架是心脏病学上的一大突破，但是在所有患者中使用药物涂层支架有经济学上医学上的争论，一个心脏病专家在最近的一个网上论坛上说。 Ron Waksman博士是华盛顿医疗中心心脏科副主任，他说包括强生公司著名的Sirius试验在内的多个药物涂层支架临床试验，并没有完全消除人们对这种治疗在所有患者中是否是最安全和最好的疑虑，这些数据也没有证实对每个患者额外花费2000美元使用这种药物涂层支架－有时也称为药物释放支架是否值得。 Waksman和纽约Lenox Hill医院心脏介入治疗科主任Jeffrey Moses博士的观点不一致，后者是世界上最积极和最著名的药物涂层支架倡导者。 “我想说的是尽管药物涂层支架将可能是介入性心脏病领域发展史上的下一个分水岭，但是现在还不是对所有患者、所有病变使用药物涂层支架的时候，”Waksman在辩论中说，该辩论发生在上周的网上医疗教育中，由心脏介入治疗协会发起，“尽管药物涂层支架有美好的明天，但还没有完全研究清楚。需要更多的研究来证实其安全性和有效性。” 支架是一种置入到患者动脉以保持血管通畅的管状金属，目前再狭窄或者动脉在闭塞发生率是25-35%。但是Sirius和其它的研究显示使用携带有特定药物的涂层支架，再狭窄率降低到10%以下，从而避免了再次手术治疗。 药物涂层支架，有时也称为药物释放支架，每个价格大约是3000美元，而普通金属裸支架价格大约是1000美元，尽管药物涂层支架在美国还没有获得认证，强生公司计划在今年3月下旬或4月上旬其Cypher药物涂层支架获得美国FDA的认证。 Waksman是血管内放射治疗再狭窄的积极倡导者，他并没有否认这些试验所显示的良好的效果。但是他认为现在未能明确的是在除了临床试验外的现实世界中，药物涂层支架是否还有相似的效果，并且说裸金属支架工艺的改进可能意味着对价格昂贵的药物涂层支架需要的减少。他也指出Sirius试验也发现了一些问题，主要是支架贴壁不完全，就是说支架可动脉血管壁部分分离。在Sirius试验中这一发生率比预计的高，尽管在这些患者中没有明显的副反应。 他也说道将患者费用按一个支架来考虑是不合适的，指出在他的医院中介入操作平均要2个支架，在个别患者中甚至要6个支架。这意味着成倍的费用增加。“我不是反对如果不得不在每个患者仅使用一个支架，我能或许也能成功，即使我们不得不冒险，”Waksman说，“但是问题是我们不是每个患者使用一个支架。” 他指出在欧洲，强生公司的药物涂层支架在1年前就上市了，但仅有5%的支架置入使用了药物涂层支架，主要是由于费用问题。大多数欧洲的医生“不使用这种支架原因有很多，主要的原因是患者负担不起，”Waksman说，“这是今天辩论的主题，费用问题会影响到其广泛使用吗？答案是肯定的。” Moses说Sirius试验显示药物涂层支架显著降低靶病变再血管化率，或者说是一个患者需要再次治疗同一血管上的病变的比率。“当我们观察不同的亚组时，我们减少每1000例患者靶病变再血管化率是惊人的，大约在100-150例左右，”Moses说，“所有的亚组患者都能不同程度的获益。” 他指出即使在药物涂层支架并没有达到其预期效果的患者中，再狭窄率也没有裸金属支架那么严重。“因此我认为我们的结论是，首先雷帕霉素药物涂层支架是安全的，”Moses说，他指的是强生公司的药物涂层支架。“很明显它是一个能大幅度降低临床不良事件的突破性技术，领先于其它大多数的技术进展，而患者应该接受这一治疗，坦白的讲不再接受非药物涂层支架。我们医生的任务是劝告我们的患者使用这一技术。” 他说实际上药物涂层支架能节省医疗费用，因为它能降低随后的手术治疗。他推荐使用较长的支架以降低费用。 当被问及如果药物涂层支架价格仅比常规支架高10%时，是否他将在他的患者中主要使用药物涂层支架时，Waksman回答是肯定的。 “如果能继续得出积极的数据，毫无疑问我们将使用这一技术，”Waksman说，“我的意思是如果价格不再是障碍，同时研究数据继续支持其有效性，毫无疑问我们将使用药物涂层支架技术。” 另一个方面是当药物涂层支架广泛应用时，那些使用裸金属支架的医生所面临的潜在的问题。一些医生说道他们担心他们可能被这样的患者提起诉讼。 Waksman说这确实是一个问题，但是前提是药物涂层支架成为治疗的标准。并且他说医生也有使用裸金属支架的论证，尤其是医疗协会并没有立即修正治疗指南使用新的技术时。他也指出FDA曾经也认证了一些其它的新技术，但没有立即成为患者治疗的主要模式。 “因此我任务这些有力的论证将驳斥那些没有接受药物涂层支架治疗的患者可能的诉讼，”Waksman说，“我们也必须意识到，即使Moses提出了乐观的前景，我们还不知道这一技术可能的远期效果。” 一些患者，尤其是那些在媒体上了解药物涂层支架技术的患者，可能将要求使用这一技术。Waksman说。那些患者可能最终将得到药物涂层支架治疗。“但是大多数患者并没有主动要求我们这样做，”他补充说。