新的高血压预后试验显示ACE抑制剂优于利尿剂

一项新的大规模高血压试验显示在老年高血压开始治疗时ACE抑制剂效果优于利尿剂。这些发现来自于第二次澳大利亚国立高血压试验（ANBP2），似乎和最近的抗高血压和降脂治疗预防心肌梗死试验（ALLHAT）直接矛盾，后者显示高血压开始治疗使用利尿剂效果要优于ACE抑制剂、钙拮抗剂和alpha阻滞剂。 ANBP2试验结果发表于2月13日的新英格兰医学杂志上，是一个前瞻性、随机、标记公开的试验，入选了澳大利亚1594个家庭医疗中年龄在65-84岁的6083例患者，盲法评价试验终点。在开始治疗时使用ACE抑制剂依那普利或利尿剂双氢克尿噻，但是特定药物的选择和剂量有家庭医疗者来决定。 为了达到目标血压，两组都另外使用beta阻滞剂、钙拮抗剂和alpha阻滞剂，入选者随访4.1年。 结果显示基线水平治疗组在年龄、性别和血压水平相匹配，在试验结束时，两组患者血压降低程度相似（降低了26/12mmhg）。 心血管不良事件减少了11% 主要研究终点心血管不良事件或所有原因的死亡在ACE抑制剂组显著降低了11%，对男性效果要优于女性，非致死性心血管不良事件和心肌梗死在ACE抑制剂组也显著降低，与之相比两组中风发生率相似，而ACE抑制剂组致死性中风发生率较高。 ANBP2试验的主要结果 事件 ACE抑制剂组（每1000 pt-yr不良事件发生率) 利尿剂组(每1000 pt-yr不良事件发生率) 危险度 p 所有心血管事件和所有原因死亡 56.1 59.8 0.89 0.05 初发心血管事件和所有原因死亡 41.9 45.7 0.89 0.06 所有原因死亡 15.7 17.1 0.90 0.27 初发心血管事件 33.7 37.1 0.88 0.07 冠状动脉事件 14.3 16.2 0.86 0.16 心肌梗死 4.7 6.7 0.68 0.04 心力衰竭 5.6 6.4 0.85 0.33 脑血管事件 12.5 13.6 0.90 0.35 中风 9.2 8.8 1.02 0.91 在男性研究对象中不良事件发生率是女性的两倍，而且ACE抑制剂的治疗效应在男性更明显，不良事件减少了17%，而女性中没有明显减少（危险度是1）。以Lindon Wing (Flinders 大学, Adelaide)为首的研究者说这一发现应该慎重考虑，因为它是一种事后的数据分析需要进一步证实。 在讨论中，研究者指出他们的研究显示，和利尿剂相比，ACE抑制剂能显著减少心血管事件和任何原因的死亡，这一差别在研究早期即表现出来并在整个研究过程中一直如此。“从临床角度来说，在这一年龄组中32例不分性别的研究对象或23例男性需要给予以ACE抑制剂为基础的治疗，目的是在治疗开始最初5年内预防额外的初发心血管事件或死亡。 他们指出和最近的其它老年人中进行的试验相比，给试验中的研究对象相对健康，整体上以前几乎没有心血管不良事件，有人会认为该研究的获益可能会小于其它的试验，但是这些结果应该是更能普遍的应用于老年患者中。 研究者总结说在老年患者中，尤其是男性患者初始高血压治疗药物包含有ACE抑制剂，和使用利尿剂相比治疗预后更好，尽管两者有相似的血压下降程度。 和ALLHAT研究结果不一致的原因 在同时的编辑述评中，Edward Frohlich (Ochsner 临床协会, New Orleans, LA)博士指出ANBP2试验的结果似乎和ALLHAT试验在这一点上直接矛盾，后者发表于12月，结果显示初始治疗使用利尿剂氯噻酮预后优于使用ACE抑制、钙拮抗剂、或alpha阻滞剂。“那么我们该相信哪一个呢？”Frohlich问到。 他指出的一点是两个试验中使用的研究药物是否吻合，并说“老实说我们真的不清楚”，ANBP2试验中利尿剂使用双氢克尿噻，ACE抑制剂使用依那普利，而ALLHAT试验中使用的是氯噻酮和赖诺普利。尽管这些药物都可以接受，但没有直接比较这两种利尿剂或两种ACE抑制剂的试验，他说。 另外一个可能的原因是两个试验中试验的其它的抗高血压药物的差异，医生通常会在两组中都额外使用降压药物以达到降压目标，这点也是比较这两个临床试验的混杂因素，他说。 是血压水平的差异或者是入选对象的差异？ 另一个ALLHAT研究中利尿剂效果更好的解释是它能更好的降低血压，但是如果在ANBP2研究中也能降低相似的血压，那么ACE抑制剂获益会更大。针对这一点，Frohlich说，“如果试验中的医生被允许加入额外的降压药物以达到目标血压，那么我们会问为什么在ALLHAT试验中会有血压的差异。” 他进一步指出两个试验关于主要终点和次要终点的定义有很大的差异，ANBP2试验的主要终点是死亡和非致死性心血管不良事件，这就有利于依那普利，而ALLHAT研究中，就冠心病死亡和非致死性心肌梗死这一主要终点而言两组相似，而另外加入次要终点心血管不良事件时，结果更有利于氯噻酮，他说。 两个试验其它的差异包括，ANBP2试验中95％的研究对象是白人，而ALLHAT试验中35%的研究对象是黑人；治疗前血压水平在ANBP2试验中更高；ANBP2试验中有更少的糖尿病、吸烟、冠心病或脑血管疾病，这些都可能影响到试验结果，Frohlich指出。 没有统一的策略 他说对所有高血压患者而言没有一个单一的治疗是最好的，当医生考虑选择降压药物时，每一个患者都应该单独考虑。“以人群为基础的试验研究有助于指出治疗的方向，但是具体到单一患者的治疗有所不同。” Frohlich建议说对于没有并发症的原发高血压患者而言，有理由先选择利尿剂，但是经常需要第二种药物来控制血压，那么加用ACE抑制剂是合理的。 但是注意到高血压患者经常有合并的情况，他说如果患者有糖尿病，那么开始治疗当然应该使用ACE抑制剂，如果有心肌梗死病史，那么ACE抑制剂能降低将来发生心力衰竭、再次心肌梗死和死亡的危险性。如果患者有心力衰竭，可以同时使用ACE抑制剂和利尿剂，也应该使用beta阻滞剂，而如果患者有心绞痛那么合理的选择是钙拮抗剂，他补充说。 “单一高血压患者的治疗是复杂的，需要时间和判断。在利尿剂和ACE抑制剂间进行选择时，医生应该回顾患者病史来做出合理的选择，”Frohlich总结说。“我们必须记住大规模人群的试验是为了制订治疗指南，而医生必须注意到每个患者的临床反应。”