冷治疗：安全的低温对卒中病人是可行的

菲尼克斯，AZ- 急性缺血性脑损伤的冷却治疗II(COOL-AID II)（Cooling for Acute Ischemic Brain Damage II (COOL-AID II)）—一个随机的初步实验的结果提示对于缺血性卒中使用血管内降温系统温和降低地体温是安全的、可行的。第二个随机实验使用了一个不同的血管内降温系统，仍然证明这个方法是安全的、可行的，两组决定应当开展更大规模的随机实验来验证作为急性缺血性卒中治疗的辅助手段-低温疗法。 这项研究是在美国卒中协会28届国际卒中会议（American Stroke Association’s 28th International Stroke Conference）上由Derk W Krieger博士（克利夫兰临床基金会，OH）和Patrick D Lyden博士（加州大学，圣地亚哥）分别报道的。 Krieger告诉heartwire，虽然提交的实验采用了不同的血管内系统来从内到外冷却病人，但是他们希望在这一框架下合作来完成关于温和低温疗法的更大的实验。 “Lyden博士和我正在申请NIH的资助，因为没有其他的途径获取资助来进行这种原理证明性的研究。” Krieger说。“我们希望继续前进，到2005年纳入第一个病人，这将花费一些时间。” 问题是每组至少需要300个病人才能显示出溶栓治疗之外递增的益处。“我想没人会投资这种事情，”他说，“这将是一项很大的成就，但是我们确信它会发生的，因为数据非常好。” 冷治疗 2002年同一期的新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine）发表的两篇论文显示降低体温改善了心脏骤停病人的生存率，[1,2]，另一项使用相同的血管内冷却系统（和COOL-AID II研究中的系统相同）的初步研究（SetPoint®系统，Radiant医学有限公司，Redwood城，CA）现在正在进行。 在2001年2月的美国卒中协会的国际会议上，Krieger和他的同事们发表了关于急性缺血性卒中低温疗法的第一个初步研究，这项研究被称之为COOL-AID[3]。在这项研究中使用体表冷却的方法获得低体温，这种方法虽然有效但是需要全身麻醉和插管。并且表面冷却的方法不是很精确，这种方法使用冷空气毯和冰袋覆盖，经常明显地超过目标温度——在这些研究中通常是33º C，或者温和的低温。 血管内冷却是通过股动脉插管到达下腔静脉，这样做的好处是在体表加温技术下病人能保持舒服，使他们在冷却过程中保持清醒的状态。这种方法集中了较少的资源，可以快速的诱导冷却，能够更精确的保持目标温度，Krieger说。 COOL-AID II COOL-AID II是一项由40个病人参与的随机研究，他们使用了这种血管内的冷却设备，这40个病人来自5个国际中心，他们在症状发生后的12个小时内就注册纳入了研究。这些病人被鼓励去做再灌注治疗，每一组中超过70%的病人接受了静脉内的或是动脉内的tPA溶栓治疗，他着重指出。病人的NIH卒中等级评分（NIH Stroke Scale scores）是8-25分，情况属于中等到严重的级别。 总共22个病人被随机抽取接受标准护理，另外18个除了接受标准护理外还接受血管内冷却。被冷却的病人用丁螺环酮（buspirone）和哌替叮（meperidine）还有体表加温对抗颤抖。作为目标温度的33º C核心温度被维持24小时。 在18个接受降温的病人中有13个被成功的降温。这些病人达到33º C 的平均时间是77+44分钟。剩下的5个病人中有4个因为导管的放置和处理的问题引起了冷却效率的不够，于是在导管方面做了些改动来防止这类问题的再出现，Krieger强调。所有的18个病人被冷却了24个小时，没有一例因为颤抖或者其他的问题而失败。 对照组中4例死亡，降温组中5死亡。总共看来，对照组中10个个体发生了14件不良事件，降温组中11个个体发生了16件不良事件。 降温组中没有发现发作，原先估计长时间的使用哌替叮——产生的代谢产物可能会引起发作。没有观察到心律失常。有几例无症状深静脉血栓形成在超声下得以发现，虽然他们是在导管撤掉后的30天内发生的，他指出。腹膜后血肿被认为是这项治疗所引起的唯一的并发症。 根据标准残疾量表，这两组的病人的功能恢复结果是一样的，他说。但是，MRI 扫描提示降温组病人梗死灶体积的增长减少了；和降温组梗死灶体积平均增加90.0%相比，对照组增加了108.4%，没有意义的趋势（p=0.71）。9个有效降温的病人平均增长更低，72.9%，他说：“我们想这是方法有效的提示。” “有信心继续从事更大规模的研究来评价对急性缺血性卒中采取降温疗法的益处，” Krieger总结道。 好处之一是可能会使tPA的使用更安全，他跟heartwire说。在大脑，冷却被认为能在减少再灌注损伤中起作用，这种损伤是由随着大脑血管血流的恢复而来的炎症反应和自由基释放产生的。“他仅对我们完成再灌注是有帮助的，”他指出，但是它可能能使tPA的三个小时的安全治疗窗延长。 抓住问题的关键（Getting the hang of it） 在另外一个研究中Lyden提供了相似的病人的数据，他使用了不同的血管内冷却系统——Celsius ControlTM系统，由Innercool Therapies有限公司提供（圣地亚哥，CA）。这是一项安全性和可行性的初步研究，这项研究纳入了5个中心的18个病人，这18个病人在缺血性脑卒中症状发作后12个小时内被纳入。他们被鼓励用tPA溶栓再灌注治疗，Lyden说。目标温度也是 33º C。第一批病人被冷却了12个小时，后来的病人都冷却了24个小时。 在研究过程中，3个病人只被冷却了2个小时。一个病人在用了tPA后呼吸暂停，于是就没被冷却。第二个病人的导管无法放置，第三个病人倒是导管放了也开始降温了，但是病人变得焦躁不安家属也表示不同意进行，Lyden说：“这些病人肯定不是有效的对照组，但是他们可以作为体温正常的人和其他人做比较。” 9个病人被冷却了12个小时，这些病人在他们的抗颤抖疗法下逐渐适应，这意味与在24小时降温的病人中使用的更加大胆的方法相比，这些病人所使用的抗颤抖疗法是被称作的具有保护性的。在这项研究中丁螺环酮（buspirone）和哌替叮（meperidine）还有体表加热也被用来和颤抖做斗争。那些接受更大剂量抗颤抖药物的病人能够忍受更低的温度——范围在33º C到 35º C。 在头30天内没有表现出特殊形式的不良事件，Lyden说。有4个病人发生了深静脉血栓（DVTs），但是这些事件和导管放置的那一侧没有必然的联系。有3个发生了出血，其中有2个在接受tPA溶栓治疗24小时降温组，1个在12小时降温组并且这个病人没有接受tPA溶栓治疗。 功效显然不是这次研究的关键，但是在这些有着差不多程度卒中的病人中，被降温的病人中有20%的修正Rankin等级评分是0或1，这些人到30天的时候没有或者有很小的功能缺陷，与此行成对比的是，没有降温的3个病人中一个也没有上述情况。“这不能说明任何问题，但是but it sure is nice it’s not the other way around（翻译不出）," Lyden面无表情地说。 他总结说急性卒中的病人即使在tPA治疗后仍然能够使用这种特殊的装置进行降温而不需要麻醉和插管。.“一旦我们掌握关键所在，”他们的抗颤抖措施能够被很好的耐受，不良事件总体上是“在我们对所诊治的严重卒中所表现预料的范围以内。” “我想，毫无疑问，更大规模的随机对照实验当然必须努力去尝试一下。” Lyden 断定。