全景解读动态动脉硬化指数 五大关键词

全景解读动态动脉硬化指数 五大关键词
上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所     李燕
 

       动脉硬化是心血管疾病（CVD）发生与死亡的重要独立预测因素。检测动脉硬化程度有助于从尚未罹患CVD的“正常人群”中尽早筛选出高危人群，这对于预防CVD至关重要。由于动脉功能检测通常需要较昂贵的检测设备及受过专门培训的操作人员，限制了该检测技术在临床实践中的大规模推广应用，所以发展更为简单有效的检测方法具有非常现实的意义。

       2006年，我们首先提出利用临床常规应用的24小时动态血压监测数据，通过一系列计算获得反映动脉硬化程度的指数，称为“动态动脉硬化指数”(ambulatory arterial stiffness index，AASI)。这种无需专门检测设备的新指数一经推出，立即受到了学术界的重视，成为动脉功能检测研究领域的新焦点。

       关键词1 计算方法

       对于健康有弹性的动脉血管而言，舒张压会随收缩压升高而相应升高，但当血管弹性减退时，随着收缩压升高，舒张压升高不明显甚至有所下降，表明两者间的动态变化关系在一定程度上可反映动脉的弹性功能。

       通过24小时动态血压监测仪对血压的昼夜变化进行监测，可获得不同生理情况下的收缩压与舒张压数值，经分析可得到舒张压与收缩压之间的回归关系。在该回归方程中（舒张压=a+b×收缩压），舒张压是应变量，收缩压是自变量。AASI的计算方法为1与回归斜率b的差值（图）。

 
    图 动态动脉硬化指数（AASI）的计算方法

       关键词2 影响因素

       AASI并不是对某特定血管段僵硬度的直接测量，它是整体动脉弹性功能的反映。因此，除了导致动脉硬化的危险因素（如衰老及高血压），其他包括心输出量、心率、外周阻力及压力反射波在内的血流动力学因素也会对AASI产生影响。

       多元回归分析表明，性别、年龄、平均动脉压及身高是AASI的独立影响因素。我国景宁人群研究表明，女性平均AASI显著高于男性，随后的丹麦人群研究及法国高血压患者研究也证实了AASI与年龄及血压呈显著正相关，与身高及心率呈负相关。

       关键词3 临床意义

       AASI与其他动脉硬化指数相关性佳

       AASI与颈-股动脉脉搏波传导速度（PWV）显著相关（r=0.51），与中心动脉反射波增强指数（AI）、外周桡动脉AI及中心脉搏压均密切相关（r分别为0.48、0.50及0.50）。

       在年龄小于40岁的年轻人群中，24小时脉压与AI无关，但AASI与中心及外周动脉AI却显著相关，提示AASI与脉压相比，可能是反映动脉硬化程度更早期的指标。

       AASI与靶器官损伤关系密切

       在校正年龄、24小时平均动脉压及脉搏压等心血管危险因素后，AASI每增加一个标准差（0.17单位），患者发生微量蛋白尿[（相对危险度（RR）=2.41]、颈动脉斑块或内中膜增厚 (RR=1.72）、左心室肥厚（RR=1.72）、肾功能减退（RR=1.86）的风险均显著增加。

       此外，AASI会随靶器官损害数目的增加而显著增加。在老年2型糖尿病患者中，AASI独立于包括诊室测量的脉搏压在内的其他危险因素，与尿蛋白排泄增加有关。

       AASI对心血管事件预测价值高

       爱尔兰都柏林动态血压研究显示，AASI可独立于年龄及平均动脉压等传统心血管危险因素来预测心血管死亡（RR=1.14）。

       AASI较24小时脉压能更好地预测致死性卒中（RR分别为1.21及1.04），而后者较前者能更好地预测致死性心脏事件（RR分别为1.26及0.96）。更重要的是，对于日间动态血压正常（＜135/85 mm Hg）的人群，AASI仍能独立预测心血管死亡（RR=1.26）与致死性卒中（RR=1.81）。

       AASI对卒中的独特预测价值被丹麦一项前瞻性自然人群研究的连续2篇报告所证实。第一篇报告入选了1829例年龄40~70岁的丹麦人，平均随访9.4年，校正其他心血管危险因素及24小时脉搏压后，AASI每增加一个标准差（0.14单位），发生致死及非致死性卒中的相对危险显著增加62%。随后的报告显示，AASI与PWV有不同的心血管预测价值，前者能有效预测致死及非致死性卒中（RR=1.68），而后者能预测心血管事件的发生（RR=1.15）,但不能预测卒中（RR=0.91，P=0.62）。此外，日本OHASAMA人群研究也证实，AASI能有效预测亚洲人群的心血管死亡及致死性卒中。

       关键词4 正常参考值

       在234例血压正常的中国景宁人群受检者中，AASI的第95百分位数为0.55；在1617例国际动态血压数据库的血压正常者中，AASI的第95百分位数为0.57，两数值非常接近。因此，根据AASI在正常血压人群中的分布情况，将AASI≥0.55定义为异常升高。

       此定义在都柏林及丹麦动态血压研究中均得到了验证。AASI≥0.55者较AASI较低者的心血管死亡、致死性卒中及心脏事件危险分别显著增加71%、149%及44%。AASI≥0.55的老年2型糖尿病患者发生蛋白尿的危险是其他患者的1.37倍。上述结果再次证实，将AASI≥0.55定义为异常具有临床意义。

       关键词5 争议及前景

       AASI的提出及发表，在高血压学术界引发了热烈讨论。目前争议的焦点主要在于，AASI是否属于反映动脉硬化的指标以及如何对AASI的测量进行质量控制。

       有学者认为AASI可能更接近于脉压，从而无法有效反映动脉硬化。另有学者认为AASI 可能与PWV不同，无法单纯反映大动脉硬化程度，或可反映小动脉功能，并提供与脉压不同的心血管危险评估价值。对于低危人群（相对年轻或血压正常者），AASI是卒中的敏感预测指标。斯基拉奇（Schillaci） 等发现，未治疗的高血压患者的AASI与夜间血压下降幅度有关。对于PWV相同的患者，夜间血压不下降者的AASI显著高于夜间血压下降者。德歇林（Dechering）等发现，AASI与日间及夜间血压读数的个数有关。日间血压读数多或夜间血压读数少，会导致AASI偏大。另有学者认为，AASI与收缩压与舒张压之间的关联系数（r）有关。

       总之，目前尚待更多研究来规范AASI的测量，使其更客观准确。此外，AASI究竟反映了动脉的哪些特性，以及AASI对于卒中高发的我国人群的危险有何预测价值等诸多疑问，都值得学者们进行深入探索并解答。

       ◎要点一览

       a 动态动脉硬化指数（AASI）是反映动脉硬化程度的间接指标，它受某些血流动力学参数（如心率、动脉压力反射波及外周阻力等）的影响。

       b AASI与靶器官损伤有关，能提供与其他血管功能参数（如24小时脉压与PWV）不同的心血管预测价值，尤其对低危人群的卒中发生有独特的预测价值。

       c AASI测量方便，无需专门设备及人员培训，较适用于大规模临床研究或流行病学调查中的血管功能评估。

       d 由于AASI受到24小时动态血压测量次数及收缩压变异范围的影响，要保证AASI的准确测量，建议白天每20分钟或夜间每30分钟测量一次血压，同时还要求有较大的收缩压变异范围。
 

来源：中国医学论坛报