研究者说CREST试验“非同寻常”的障碍现已被克服

在克服了一些使研究近乎停顿的障碍后，颈动脉血运重建和支架治疗对比研究（CREST）现在已步入正轨，研究者报道了预试验阶段病例初步良好的试验结果。这一重要试验的中期结果报道于美国中风协会28届国际中风会议上。 L Nicholas Hopkins博士（纽约州立大学）说，存在的主要问题是尽管CREST试验是NIH资助的研究，但在保健财务管理局（HCFA）评定颈动脉支架是一项研究性措施并同意资助之前，CREST试验就开始实施了。 “HCFA曾态度坚定的说我们并没有资助这一研究”，Hopkins说，“如果你实施了颈动脉支架治疗，不仅仅你自己得不到资助，医院一样也不会得到资助，这种说法就象是某种紧急制动一样，事实上确实如此。” 他说医疗保险和资助中心用了1年半的时间来研究和解决这一问题，一般这些管理部门不会协调工作，但是“他们已经认识到了问题所在并开始解决它。” 他描述为“非同寻常的”的大多数障碍现在已经被克服了，并且“最后到了准备开始的时候了”，目前仅仅有8个或10个单位随机入选患者，Hopkins说，但是“我们等不及25个单位随机入选患者”。 治疗的标准 在90年代，北美有症状的颈动脉内膜切除术研究（NASCET）和无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）确定了颈动脉内膜切除术是减轻高度颈动脉狭窄有症状和无症状患者颈动脉阻塞并预防中风的标准治疗。现在使用远端血栓保护装置的颈动脉支架术越来越多的应用于不是手术适应证的高危患者，并且取得了良好的预后。 最近发表于2002年美国心脏协会科技年会上的颈动脉内膜切除术高危患者中使用远端保护的支架和成型术治疗研究（SAPPHIRE）显示，有适应证患者使用支架治疗有很好预后。但是对于NASCET和ACAS研究中入选的年轻和相对健康的患者中，使用带远端保护装置的支架术和外科手术相比在中风预防上效果如何还不清楚，CREST试验是被认为能提供更重要信息的临床研究。 该研究设计目的是直接比较内膜切除术和支架在4年随访期中预防中风效果差异，同时也注意观察这些措施在男性和女性患者中的疗效差异。 研究的预试验阶段包括介入专家资格的审查，要求他们在参加该试验前完成到20例患者而有较低的并发症不良事件发生率。“这是一个要克服的很重要的技术障碍和学习过程，对患者是很重要的，”Hopkins说。随着这些技术的发展，这种资格认证过程成为进一步延迟的原因，他补充说。 研究者将使用佳腾公司的ACCULINK®颈动脉支架和ACCUNET®血栓滤过系统。 在该研究中2500例患者被随机分组，使研究者有能力观察主要终点事件每年两组间超过1.2%的绝对差异。入选患者在过去180天内有过短暂脑缺血发作（TIA）或未导致肢体瘫痪的中风发作，并有单侧颈动脉狭窄50%或更多－就是说造影发现50%或更多，或者超声发现70%或更多的狭窄。 “这么做的原因是现在越来越多的患者在仅仅做了超声检查而没有其它检查的情况下，就由外科医生实施了颈动脉内膜切除术，因此要求使用血管造影来说明ACAS试验确实显示造影的显著危险性是不公平的，”Hopikins说，但是因为超声经常高估狭窄的程度，他们使用70%的狭窄作为测定的标准。 最后必须预见到能将支架放置到病变处，这一点通常是不可能的。主要的终点事件包括30天围操作期任何一个大脑半球中风、死亡、MI和操作后单侧中风。 可比较的结果 当前的预试验阶段入选331例患者，29例随机分组。尽管在早期有所延迟，Hopkins说，CREST试验现在“运转良好，”每个月入选超过1例的患者，这一点上优于其它研究，包括NASCET和SAPPHIRE试验。 截至到目前，28个中心批准参与预试验并有23个中心被批准为CREST试验地。到2002年12月，47位介入专家实施了272例预试验操作，Hopkins说。在这组患者中，无症状患者30天中风和死亡发生率是1.8%，有症状患者发生率是6.6%，总的发生率是3.6%，他说“这点和已知的试验相比结果良好。” “在这一预试验阶段，任何一个医疗中心都没有严重不良事件成群的发生，”他总结说，“在各个介入专家中平等的分布严重不良事件发生率，资格认证过程看上去是适当的并且是有力的，这一点也是另一个有趣的现象。”