雷米普利降低高危患者心力衰竭发作

HOPE试验新的数据显示ACE抑制剂雷米普利(Altace® - Monarch制药)能显著降低心血管不良事件高危但射血分数不减少的患者的心力衰竭发展。这些新发现报道于本周的循环杂志电子版上。 以Malcolm Arnold (伦敦健康科技中心, ON)博士为首的研究者指出，以前关于心力衰竭预防试验局限于射血分数降低或有高血压的患者，而对于没有已知的射血分数降低和正常血压或已经治疗的高血压患者预防效果还知之甚少。本研究患者来自于HOPE试验，HOPE试验的研究者报道的最新分析数据显示，雷米普利确实能预防这些患者的心力衰竭进展。 HOPE试验入选了9297例患者，是心血管不良事件高危患者，但以前没有心力衰竭。他们被随机分为雷米普利组（每天10mg）和对照组，先前报道的主要结果显示主要研究终点心血管性死亡、卒中和心肌梗死显著降低了22%。 在本周发表的最新分析中，Arnold 和同事定义的心力衰竭发作为致死性心力衰竭、心力衰竭住院、因心力衰竭开始使用多种ACE抑制剂治疗或心力衰竭临床症状进展。他们报道说HOPE研究中心的患者中总共有951例患者在随访期间发生心力衰竭，这些患者死亡率增加4倍，但是雷米普利治疗组显著减少23%的心力衰竭发生率。 HOPE试验中心力衰竭进展 后果 雷米普利组 (%) 对照组 (%) 相对危险度 (95% CI) p 心力衰竭发作 9.0 11.5 0.77 (0.68-0.87) 0.0001 作者指出雷米普利的益处和所有亚组患者的益处一致，包括有过或没有心肌梗死患者。他们也指出雷米普利降低心力衰竭进展的效应在基线收缩压大于平均值（139mmhg）的患者中最明显（相对危险度0.67），而低于平均值的患者中相对危险度是0.91。 研究者说目前关于雷米普利的数据扩展ACE抑制剂获益范围，包括那些高危心血管不良事件人群而没有心力衰竭病史，或射血分数并不降低的患者。 他们指出这一研究是第一个显示ACE抑制剂能预防这类患者心力衰竭进展，并能通过预防心力衰竭来降低高的死亡率、致残率、住院率和相关的医疗费用。 他们计算到每治疗40这类患者4.5年，将能预防一例心力衰竭发作，包括与之相关的住院率和死亡。这些益处和以前另外的关于降低心血管死亡率、心肌梗死、卒中和再血管化的报道结合考虑，每治疗13例患者能预防一例上述临床后果，他们补充说。 在同时的编辑述评中，ennifer Linseman 和 Michael R Bristow (Colorado大学健康研究中心, Denver)博士指出，在美国至少有5百万慢性心力衰竭患者，有数千万有发展为心力衰竭的危险因素患者，而对于如何延长这一大规模高危人群的寿命我们还知之甚少。 他们报道说仅仅在美国和心力衰竭相关的死亡率和直接相关的费用很高，每年超过数百亿美元，考虑到人口老龄化的加剧，在未来数十年中心力衰竭不可抗拒的临床和经济上的负担毫无疑问会增加。因此发展面向未来挑战的药物不仅仅是继续证实确诊心力衰竭的新的治疗途径，也要致力于努力发现抑制疾病发作新型治疗策略。 关于目前Arnold等的研究，他们指出他们关于心力衰竭的定义是含糊的提法，这一联合终点的头两个组成，致死性心力衰竭和心力衰竭住院率是相对独立的判断，和已知ACE抑制剂相关的进展，包括了大多数的不良事件并没有专门指出，也没有在开始的协议中建立一个和心力衰竭终点相关因素。“很明显，已知ACE抑制剂进展和死亡和住院率相比，是一个软终点，它的发生可能是由于除了心力衰竭外的其它因素，因此虽然Arnold等的结果令人鼓舞，但是也应该慎重评价，”编辑们这样说。 是由于对血压的影响吗？ 注意到基线收缩压水平和治疗组心力衰竭预防间有显著的交互作用，雷米普利能显著降低基线收缩压水平较高者心力衰竭发生，他们问道是否能说HOPE试验中发现的雷米普利的益处仅仅是降低血压的后果呢。 他们说考虑到不同组间血压的轻微改变和雷米普利治疗后心力衰竭终点较大的降低，这种治疗效应可能不能单独用血压降低来解释。“将HOPE试验结果总起来考虑，这些数据支持这一观点，ACE抑制剂对大范围的高危心血管并发症患者产生适当的心血管保护效应，而这些效应是除了降低血压外的额外作用。”他们评论说。 他们补充说，考虑到心血管疾病患者中已知的神经内分泌激活的作用，其它作用于神经内分泌的药物如beta阻滞剂和血管紧张素受体阻滞剂也能在这些患者中进行研究，他们指出beta阻滞剂在高危患者，如HOPE中入选的那些患者中预防心力衰竭的效应还没有被研究，但是一些研究已经开始观察血管紧张素受体阻滞剂在同样患者组中的效应。这些包括比较洛沙坦和氨氯地平的VALUE试验，以及ONTARGET试验，这是一个比较单独试验替米沙坦、单独使用雷米普利和合并使用这两种药物在HOPE入选患者中的效应差异。