冠状动脉再血管化治疗的现代理念 从完全再血管化到功能性再血管化
来源： 发布时间：2009-05-07 09:27
冠状动脉再血管化治疗的现代理念 从完全再血管化到功能性再血管化
首都医科大学附属北京安贞医院 孟旭
冠脉介入治疗使心脏冠脉外科面临更严峻考验，病例的复杂化迫使现代冠心病再血管化治疗理念不断更新。对于复杂病变，外科冠状动脉旁路移植术（CABG），特别是非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCABG，Off-Pump-CABG）的优势已成为共识，尽管在不完全再血管化问题上仍存在争议，但功能性完全性的再血管化仍体现了是临床实践的客观需求。 再血管化治疗现状：复杂病变是难点 相比外科治疗，冠心病患者更愿意选择微创的介入治疗，因此全球外科冠状动脉再血管化治疗数量迅速减少。支架技术发展迅速导致CABG病例更加复杂。动脉再血管化治疗研究（ARTS，Arterial Revascularisation Therapy Study）比较了CABG和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，CABG完全再血管化比例较高（84% vs. 70%，P＜0.001），其中PCI不完全再血管化组心脏不良事件几率略高于其他组。 OPCABG手术是否优于体外循环下冠状动脉搭桥术（ONCABG，On-Pump-CABG）是心脏外科领域辩论最激烈的议题之一。目前认为，与ONCABG相比，OPCABG可减少心肌酶释放、出血及输血、早期神经系统功能障碍和肾功能障碍的优势已经成为基本共识，但OPCABG伴随更多不完全再血管化的不足使得其并不能完全取代常规CABG。 再血管化：解剖到功能的蜕变 完全再血管化和不完全再血管化是临床经常遇到的问题。1981年Buda AJ等最早在外科冠脉搭桥手术随访结果中提出了完全再血管化的概念，即解剖性完全性血运重建，完全血运重建指对所有病变血管进行功能性重建，可达到心肌缺血的完全正常化；而部分血管重建指仅处理缺血相关病变血管。既往研究提示完全再血管化可显著降低心脏事件发生。1992年Faxon DP 最早提出PCI术中功能性完全再血管化理念，随后的研究表明解剖不完全再血管化但是功能完全再血管化的病例术后远期结果与解剖完全再血管化无差异。尽管研究显示CABG术后完全再血管化提高远期生存率，但仍有患者并不满足进行完全性血管的条件，特别是对于糖尿病多支病变的患者。随后的研究发现，解剖不完全再血管化但是功能完全再血管化的病例术后远期结果与解剖完全再血管化无差异，功能性完全再血管化的理念逐渐成为主流。ACC/AHA指南中指出冠心病的治疗目的为缓解心绞痛症状和改善生活质量以及预防死亡/心肌梗死和延长寿命时，同时强调了应尽可能减少治疗风险并指出预防死亡是治疗的最高目标，但没有对完全再血管化的指征进行详细说明。 完全血运重建可以达到心肌供血的完全正常化而优于不完全血运重建，可显著增加无事件生存率和降低主要心脏事件（包括死亡、心肌梗死和再次血运重建术）。在现实的临床实践中，有许多冠心病患者由于各种原因不能进行完全血运重建，特别是对高危患者主要病变血管得以解决时，不完全再血管化可以有选择地应用，因为减少高危患者即刻CABG手术风险再次支架或者药物治疗的风险是可以接受的。此外对于高危患者治疗细小冠脉或者供应坏死区域的梗阻血管的反复尝试，会增加操作时间和操作相关的并发症风险。BARI研究显示，对于非糖尿病PCI的不完全再血管化治疗并不减少5年生存率，功能完全再血管化的支架治疗术后死亡率，心梗率与解剖完全再血管化组没有差异，只是随访中CABG的比例增高（30% vs. 26%）。 再血管化理念的实现：个体化 功能性完全再血管化的临床应用范围 随着介入治疗的发展，目前研究证实，对多支血管病变，完全再血管化和部分血管化介入治疗的1年生存率和临床事件发生率已相当接近。虽然相比部分血运重建存在的较高再次血运重建率，完全血运重建可能有更好的远期效果和无事件发生率，但其花费和手术相关并发症增加。因此，没有必要一味追求完全再血管化治疗，对急性期ST段抬高急性心梗患者、合并严重疾病预计寿命＞10年的患者、严重肾功能不全患者、高龄老人、CABG术后发生心肌缺血患者或有经济条件和并发症限制的患者，部分血管化介入治疗都是很好的选择。 冠脉搭桥侧支循环评估的重要性 冠状动脉侧支循环（CCVS）主要指冠状动脉及其分支之间的交通吻合分支，冠状动脉与心外动脉之间的交通支，以及冠脉循环与心腔间的交通。CCVS为慢性或反复心肌缺血继发的一种代偿机制，它可以在一定程度上增加冠脉血流储备。对三支病变右冠梗阻病例，左冠搭桥前后右冠侧支循环的FFRcoll储备指数没有变化，提示左冠搭桥对于右冠侧支循环影响不大，意味着侧支多数来源于左冠梗阻的近端，这样的右冠应该尽量进行再血管化。 高危患者的再血管化策略选择 老年冠心病患者 老年是完全血管化和不完全血管化共同的围术期心梗危险因素，Osswald BR等5003例70岁以上患者分析显示，不完全再血管化是CABG术后6个月死亡的相关危险因素。Jones EL等则指出，完全再血管化的益处只在预计寿命高于10年的老年患者能够显现出来。因此，对于预计寿命有所缩短的老年患者，不计代价和风险而进行完全再血管化尝试是没有依据的。对于老年患者，OPCABG是一个较好的选择，可以避免体外循环和主动脉钳夹的风险。Kilo J等对75岁以上的老年患者研究证实，OPCABG死亡率低（4.5% vs. 15.9%）围术期并发症低 左心室功能不良 Kleikamp G等报道908例缺血心肌病进行CABG，目标区域存活心肌和完全再血管化是5年无心脏事件生存率的独立预测因素。需要指出的是，在大心脏的左心室功能不良患者进行OPCABG时搬动心脏的风险较高，必要时可以采用保障主要冠脉再血管化前提下的功能血管化策略 糖尿病 多数研究在比较CABG和PCI时，都认为糖尿病患者CABG的长期生存率要高，O’Keefe JH等对1938例合并糖尿病的冠心病患者进行的随访观察表明，CABG和PCI组10年生存率分别为60%及46%（P＜0.001），其中不完全再血管化是PCI生存率降低的主要原因之一，故糖尿病患者应注重完全再血管化治疗。 来源：医师报
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