他汀抗动脉粥样硬化 揭开卒中防治新篇章

他汀抗动脉粥样硬化 揭开卒中防治新篇章

“关注脑动脉粥样硬化”神经科专家会纪要 编者按 2009年3月14日，“关注脑动脉粥样硬化”神经科专家会议在厦门举行，会议由北京协和医院崔丽英教授、北京协和医院李舜伟教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院张苏明教授、北京天坛医院王拥军教授共同主持，多位神经内科领跑专家与参会学者深入探讨了卒中领域的热点话题。本文撷取此次会议精彩内容，与读者共享。 脑卒中——不断逼近的健康“杀手” 北京天坛医院王拥军教授指出，目前脑血管病的复发率和死亡率位居世界之最，预计到2015年，人类死于卒中的人数每年将增加670万。然而，脑血管病的诊断和治疗并未得到足够的重视。 全国脑血管病防治研究办公室王文志教授对此问题亦表示担忧，王教授指出，动脉粥样硬化血栓形成占全球死亡率的28.7%，位居首位。2004年~2005年，脑血管死因在我国居民死因中的构成比跃居第一位。脑血管危害巨大，应引起广大医务工作者的极大重视，其中，脑卒中的一级和二级预防工作更是重中之重。重视预防，防患于未然，携手攻关，顽抗脑卒中。 共识更替——让卒中救治有据可依 北京天坛医院王春雪教授对2008年《他汀预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的中国专家共识》（以下简称“新版共识”）进行了解读，新版共识的更新内容主要体现于他汀与卒中的一级和二级预防关系。 他汀与卒中一级预防 新版共识建议1：针对缺血性卒中或TIA的一级预防人群，胆固醇水平应该常规检测，如果低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平>150 mg/dl（3.9 mmol/L），应进行生活方式的改善(推荐级别：Ⅲ，证据级别：C)并启动他汀治疗(推荐级别：Ⅰ，证据级别：A)。 相关临床研究证据：2008年《美国心脏病学会杂志》发表的一项荟萃分析结果显示，他汀用于心脑血管疾病一级预防，可显著降低心肌梗死致死率，减少多种心脑血管事件风险。 新版共识建议2：对于胆固醇水平正常伴有颅内和（或）颅外大动脉粥样硬化证据的患者，推荐启动他汀治疗以减少缺血性卒中或TIA发生风险(推荐级别：Ⅰ，证据级别：A)。 相关临床研究证据：ATROCAP研究（随机双盲设计）结果显示，阿托伐他汀20 mg/d治疗4.5个月，斑块表面溃疡、炎症反应、巨噬细胞浸润等均明显改善。ASAP研究（随机双盲设计）发现，阿托伐他汀80 mg/d强化降脂治疗2年，可逆转颈动脉斑块。 他汀与卒中二级预防 新版共识建议1：对于胆固醇水平升高的缺血性卒中或TIA患者，应按照美国国家胆固醇教育计划成人治疗专家组III(ATP Ⅲ)共识进行生活方式干预和药物治疗。药物治疗建议应用他汀，将LDL-C水平降至2.6 mmol/L(100 mg/dl)以下，或LDL-C水平降低幅度30%~40%（推荐级别：Ⅰ，证据级别：A)。 鉴于SPARCL研究（随机双盲设计）的证据，对于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治疗不必考虑卒中亚型的不同（推荐级别：Ⅰ，证据级别：A)。 新版共识建议2：对于有多种危险因素(伴有冠心病、糖尿病、未戒断吸烟、代谢综合征、颅内外动脉粥样硬化病变、周围动脉硬化疾病证据之一者)的缺血性卒中或TIA患者，应将其视为缺血性卒中或TIA极高危Ⅱ类人群，如果LDL-C>2.1 mmol/L(80 mg/dl)，应将LDL-C降至2.1 mmol/L(80 mg/dl)以下，或LDL-C水平下降幅度>40%（推荐级别：Ⅰ，证据级别：A)。 新版共识建议3：对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中/TIA患者，应视为极高危Ⅰ类人群，无论是否伴有胆固醇水平升高，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C<2.1 mmol/L(80 mg/dl) 或LDL-C水平下降幅度>40%（推荐级别：Ⅱa，证据级别：C） 相关临床研究证据：SPARCL研究首次证实了他汀在卒中二级预防中的作用。 该研究对4731例6个月内发生过卒中或TIA、无冠心病史、LDL-C为100 mg/dl～190 mg/dl的患者，给予阿托伐他汀80 mg/d或安慰剂治疗5年后结果显示，阿托伐他汀80 mg/d将卒中再发风险显著减少了16%，再发卒中或TIA风险减少了23%，主要冠状动脉事件风险减少了35%。 此外，SPARCL研究亚组分析显示，阿托伐他汀一致性减少各种缺血性卒中亚型的再发卒中风险，并且能更大幅度减少合并颈动脉狭窄卒中患者的事件风险。

表：新版共识中，卒中二级预防危险分层及LDL-C 目标值

危险分层——让卒中救治重点鲜明 暨南大学附属第一医院徐安定教授认为，需要更多关注以下3类卒中高危人群。 关注人群一 卒中+糖尿病 卒中合并糖尿病的患者具有极高的卒中和其他心血管事件风险。应将LDL-C降至2.1 mmol/L(80 mg/dl)以下，或使LDL-C水平下降幅度>40%。他汀强化治疗可有效减少卒中合并糖尿病患者的卒中和心血管事件风险。 相关临床研究证据：SPARCL研究提示，与有卒中而无糖尿病的患者相比，卒中合并糖尿病患者的再发卒中、冠心病事件、血运重建的风险均显著增加，强化他汀治疗可使此类患者获益。 CARDS研究（随机双盲设计）发现，无冠心病病史的2型糖尿病患者接受阿托伐他汀10 mg/d后，主要终点事件减少了37%，脑卒中风险减少近半。 关注人群二 卒中+颅内外动脉粥样硬化斑块证据 有颈动脉狭窄的患者具有极高的卒中和其他心血管事件风险。应将LDL-C降至2.1 mmol/L(80 mg/dl)以下，或LDL-C水平下降幅度>40%。他汀强化治疗可有效减少颈动脉狭窄患者的卒中和心血管事件风险。 相关临床研究证据：一项研究对SPARCL研究中有无颈动脉狭窄的患者分别按发生卒中、非致死性卒中、卒中或TIA分类，比较阿托伐他汀和安慰剂对各终点事件的影响。 结果显示，阿托伐他汀可更大幅度地降低卒中合并颈动脉狭窄患者的脑血管事件风险。 关注人群三 有颅内外大动脉粥样硬化斑块的卒中高危人群证据 伴有颅内外动脉粥样硬化斑块患者的卒中发生风险更高，即使血脂不高仍需要重点关注。推荐积极应用他汀类药物治疗以减少缺血性卒中/TIA风险。 相关临床研究证据：2008年发表于《美国心脏病学会杂志》的一项他汀用于卒中一级预防的荟萃分析显示，他汀可大幅减少多种心脑血管事件风险。 JUPITER研究（随机双盲设计）结果显示，对于超敏C反应蛋白升高而血脂正常的貌似健康人群，他汀治疗显著降低了各种类型卒中的发生率。 临床研究——让卒中救治与时俱进 上海仁济医院李焰生教授 对2009年国际卒中大会（ISC）的一些热点研究进行了深入解读。 a CHANT研究（多中心双盲设计）显示，他汀治疗与急性脑出血患者的血肿体积扩大无关，而且急性脑出血患者继续使用他汀是安全的，并且可改善患者的临床转归。 b 美国加州大学洛杉矶分校对3651例成人进行调查后发现，仅有57%的受试者LDL-C水平达到推荐标准。 c 意大利一项全国性卒中登记研究纳入437例脑出血患者，结果发现，接受他汀治疗者的美国国立卫生研究所脑卒中评分(NIHSS)显著较低，功能结局较好，MRS评分<3的比例达60%，显著高于未接受他汀治疗者（25%）。他汀不会加重病情，增加出血发生率，用药安全性较好。 来源：中国医学论坛报