多学科共议动脉粥样硬化性疾病一级预防
来源： 发布时间：2009-05-12 09:02
多学科共议动脉粥样硬化性疾病一级预防 ——《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》制定启动会报道
一级预防理念的深化促使《共识》制定 动脉粥样硬化性疾病包括冠心病、卒中、腹主动脉瘤及外周动脉疾病（PAD），是心血管疾病（CVD）致残致死的主要原因。该疾病病程漫长，无症状动脉粥样硬化在儿童时期已存在，首次发病就常有致死率高、致残率高的表现。 一系列动物实验和儿童及青年动脉粥样硬化早期干预研究均已证实，在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素，可延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展为临床CVD，即CVD的一级预防。英美等国较早将一级预防措施应用于人群，使两国人口死亡率在近几十年来大幅下降。综合分析表明，上述获益的关键在于CVD治疗战线的前移，且一级预防在其中功不可没。 从1997年起，国外各大学会（ACC、AHA及ESC等）陆续发表了一系列CVD预防方面的指南，深化了公众的一级预防理念，并有效指导了医务工作者合理应用预防措施。然而，对于患病率不断攀升的动脉粥样硬化性疾病，目前我国尚无一级预防文件作为指导。 此外，由于存在种族差异，完全参照国外指南实施一级预防，无法体现我国人群特点，也未必有效可行，所以制定本土化的动脉粥样硬化性疾病一级预防的规范性文件是大势所趋。 《共识》强调及时评估及全面干预危险因素 《共识》草案强调对个体进行危险因素评估，并建议所有40岁以上个体了解自身发生CVD的绝对或相对危险。 除吸烟、糖尿病、高血压等公认的心血管危险因素外，血小板激活作为动脉粥样硬化性心血管事件的共同终环节，与心血管事件密切相关，因此抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。阿司匹林在一级预防中的疗效及安全性已拥有大量证据。荟萃分析显示，阿司匹林与安慰剂相比，每年每千人仅增加大出血1.3人，消化道出血1.2人，颅内出血0.3人。当患者10年心血管风险＞6%时，使用阿司匹林不增加出血风险，而获益却随心血管风险增加而增加。 《共识》草案对血脂异常、吸烟、糖尿病、高血压、阿司匹林、心房颤动、无症状颈动脉狭窄、生活方式、肾功能损害和肾脏疾病方面提出了明确的建议，有助于一级预防的实施。 总之，多学科共同参与制定这一《共识》，必将推动一级预防理念在我国人群中的进一步深化，从而对我国动脉粥样硬化性疾病的一级预防产生积极且深远影响。 2009年4月12日，《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》（简称《共识》）制定启动会在广州召开。以胡大一、崔丽英、潘长玉和陈忠教授为代表的心血管、神经、内分泌及血管外科的20余名专家参加了此次会议，共同讨论由中国医师协会心血管内科医师分会发起制定的这一《共识》。会议期间，本报记者对部分与会专家进行了采访，聆听了他们对动脉粥样硬化性疾病一级预防的现状及《共识》制定意义等热点问题的深入解析。 热点问题之专家精解 动脉粥样硬化性疾病一级预防现状 北京大学第一医院心内科 霍勇教授 目前，包括动脉粥样硬化性疾病在内的一级预防在我国开展的现状并不尽如人意，其中原因较为复杂。一级预防实施到位，除了医务工作者应进一步掌握及合理应用一级预防措施外，更应呼吁社会、政府及公众共同了解并参与到疾病一级预防的行动中来。 上海交通大学附属仁济医院血管外科 张纪蔚教授 PAD与冠心病及卒中同为动脉粥样硬化性疾病，后两种疾病的防治近年来日益受到重视，而PAD的防治形势依然极为严峻。PAD作为糖尿病主要并发症之一，是血管外科诊疗活动中经常面临的问题，且该疾病不易被早期诊断，患者就诊时常病情严重。部分临床医师由于欠缺PAD的预防知识，以致无法明确干预人群并给予合理的预防措施。加之，目前药物干预主要着眼于心脑病变，而非糖尿病引起的PAD，且患者应用阿司匹林预防动脉粥样硬化血栓形成也存在许多不规范之处，所以PAD一级预防现状亟待改进。 南京大学医学院附属鼓楼医院心内科 徐标教授 我国当前的医疗模式较为注重治疗终末期疾病，即使治疗手段再完善，也常无法改变疾病进程，显得相对被动。由于动脉粥样硬化性疾病尚无有效手段将其完全逆转，所以早期干预尤为重要。 近年来，我国心脑血管疾病发病率的激增也表明我国一级预防措施不完善。基于一级预防的益处明确，我们希望政府及卫生行政部门等改变现有医疗模式，通过加强一级预防来提高人群健康水平。 《共识》制定意义 北京安贞医院心内科 周玉杰教授 《共识》作为我国动脉粥样硬化性疾病一级预防的首部规范性文件，是临床医师第一次将一级预防的理念与行动相统一，并付诸于实施，因此该《共识》的制定具有重要意义。 当前，在强调疾病防治结合的背景下，来自4个学科的专家就生活方式调整、药物干预等方面对动脉粥样硬化性疾病的一级预防进行了跨学科的对话，并密切协作，为构筑动脉粥样硬化性疾病一级预防的坚实“防线”而共同努力。《共识》的制定真正体现了临床医师追溯疾病源头，然后落实于行动的一个过程，其必将对公众健康产生积极影响。 然而，《共识》在将来的推行过程中更需要各方积极响应，才能真正将其落实到位。 阿司匹林在动脉硬化性疾病一级预防中的价值 北京协和医院神经内科 崔丽英教授 阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的价值已被公认，一级预防中也有一些证据。6项大规模、前瞻性阿司匹林一级预防临床研究（美国和英国医师研究、TPT、HOT、PPP、WHS）的荟萃分析显示，应用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防，可使心肌梗死及所有心血管事件相对风险分别降低30%及15%，非致死性卒中及非致死性心肌梗死分别减少25%及33%。去年发表的《美国胸科医师学会（ACCP）第8版抗栓和溶栓诊疗指南》强调了使用阿司匹林进行一级预防的重要性，提高了推荐级别（Ⅱa类提高到Ⅰ类），建议阿司匹林用于中危心血管风险患者，同时指出应权衡患者的获益与出血风险。 此外，更值得一提的是，生活方式干预和原发病治疗仍是包括卒中在内的动脉粥样硬化性疾病一级预防的最根本措施，只有在此基础上才能获得一级预防的益处。 南京大学医学院附属鼓楼医院心内科 徐标教授 阿司匹林在CVD一级、二级预防中的作用已经过大量循证医学证据证实。我国人群应用阿司匹林作为CVD一级预防的比率仍较低，部分原因在于，医务工作者和患者较为关注阿司匹林使用后可能发生的胃肠道出血等不良反应，却忽略了该药对疾病一级预防的有效性。 然而，每种药物都有疗效及不良反应的双重作用，关键在于医务工作者如何权衡利弊，筛选合适的用药人群，将药物不良反应最小化，同时将疗效最大化，使用药人群获得最大益处。此外，有研究表明，小剂量阿司匹林通常只会增加皮下出血风险，而不造成严重出血，所以对于《共识》草案中提到的中、高危人群（如45岁以上健康男性和55岁以上健康女性，没有胃肠道出血的高危因素；10年心脑血管事件危险6%~10%的中危患者，未服用非类固醇类抗炎药等）均应使用阿司匹林进行一级预防。 北京朝阳医院心内科 杨新春教授 动脉粥样硬化的最终问题在于，血栓形成导致心脑血管事件甚至死亡，因此血栓防治在整个疾病过程中发挥了非常重要的作用。在降压、降脂、控制血糖等基础上添加阿司匹林这一血栓防治手段，可能会更有效地预防心脑血管事件。此外，在为数众多（约700~800万）的房颤患者中，大部分低、中危房颤患者可通过服用阿司匹林来预防血栓形成，阿司匹林对这部分患者也极为重要。 来源：中国医学论坛报
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