血管干预 势在必行
来源： 发布时间：2009-05-12 09:18
血管干预 势在必行 ——让卒中患者远离认知功能损害与抑郁 首都医科大学附属北京天坛医院 王拥军
近年来，新的卒中疾病管理模式注重以患者为中心的卒中后生存质量，实现从“单纯的生物医学治疗模式”向“生物-心理-社会”现代疾病管理模式的转变。越来越多证据显示，卒中后认知功能损害和抑郁等非躯体功能损害严重影响患者生活质量。脑血管病变是认知功能损害和抑郁的共同病理机制，而现有抗抑郁、抗痴呆药疗效有限，因此，从病因——血管角度干预可为临床防治卒中后非躯体功能损害提供新思路，未来将成为新的脑血管病治疗策略。 卒中患者的非躯体功能障碍——认知功能损害与抑郁 卒中具有致残率高的特点，所致残疾类型除偏瘫、失语、吞咽困难等躯体功能损害外，还包括非躯体功能损害，即各种精神心理障碍，临床上以认知功能损害和抑郁最为常见。 血管性认知功能损害（VCI） VCI是血管因素导致或与之伴随的认知功能损害，包括非痴呆性认知功能损害（CIND）和血管性痴呆（VaD）。卒中是VCI的重要危险因素之一。拉斯坎（Rasquin）等的研究表明，卒中后1个月约80%的患者发生认知功能损害。认知功能损害不仅是卒中的严重后果，反之也影响卒中患者的康复，降低生活质量，增加痴呆转化率和死亡率。研究显示，卒中后若发生痴呆，死亡风险显著增加（RR=8.5）。 卒中后抑郁（PSD） PSD是卒中常见并发症之一。对51项PSD研究的汇总分析表明，卒中后生存者33%出现抑郁，且无论在卒中后康复早、中期还是晚期，抑郁现象都很普遍。PSD可延长神经功能缺损恢复时间，降低生活质量，甚至增加死亡率。长期随访研究显示，PSD患者的生存率比无抑郁者低50%。 综上所述，卒中后认知功能损害和抑郁是影响患者康复的重要非躯体功能因素，是卒中全面管理的重要组分。 卒中后非躯体功能损害的共同病理基础——脑血管病变 早在2001年，美国国立神经病学与卒中研究院（NINDS）在确定下一个10年卒中基础和临床研究方向时，就提出了卒中治疗概念模型，即“神经血管单元”，包括神经元、血管内皮、胶质细胞以及细胞外基质的结构复合体（图1）。这一概念将卒中置于一个整合的组织**，将血管、神经及相关所有细胞视为一个完整的功能单位，也说明了血管和神经的密切相关性，血管病变必将导致相关神经功能损害。 从发病机制看，脑血管病变是卒中后认知功能损害和抑郁的共同病因。脑血管病变常累及与认知、情感调节相关的部位。多发性与关键部位（角回、颞内下、额内侧、丘脑、内囊膝部、尾状核）梗死、腔隙梗死和脑白质病变是导致患者认知功能损伤的重要因素。血管性损害也可直接损伤情感调节通路，如脑白质病变易累及基底节到边缘系统和前额的通路，导致抑郁。基底节到前额的通路也是控制认知功能（主要是执行功能、注意能力）和运动功能的神经通路，非选择性缺血损害在致情感调节障碍的同时，也易致认知功能损害。 从治疗现状看，对于有血管因素参与的抑郁和认知功能损害，单用抗抑郁、抗痴呆药物疗效欠佳。2008年召开的第二届世界神经病学争论议题大会上，“血管性抑郁”的先驱者亚力克索普洛斯（Alexopoulos）教授做了题为《抑郁是一种脑血管病吗?》的演讲。在他的一项研究中，112例老年重性抑郁患者接受西酞普兰治疗8周，结果显示与无血管负担的抑郁患者相比，有血管负担者接受传统抗抑郁药治疗效果欠佳（图2）。 2008年最新《美国痴呆药物治疗临床操作指南》指出，现有药物仅可延缓疾病进展，改善部分症状，而无法完全改善患者疾病状态。而常用的痴呆治疗药物，绝大多数是通过调节与认知相关的各种神经递质或受体水平发挥作用。这提示，从机理上说，从卒中后认知功能损害和抑郁的共同病因——脑血管病变的角度进行干预，可弥补现有治疗措施的不足，为进一步提高疗效提供一种合理的治疗选择。 如何筛查认知功能损害与抑郁——常用量表介绍 近年来许多指南已明确指出，应重视对卒中患者非躯体功能的筛查、评估，这些指南包括英国卒中指南、欧洲卒中组织缺血性卒中指南、加拿大卒中康复指南和澳大利亚急性卒中治疗指南等。 目前常用的抑郁评估量表有汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、贝克（Beck）抑郁问卷、抑郁自评量表（SDS）和抑郁状态问卷。常用的认知筛查工具有加利福尼亚阿尔茨海默病诊治中心（ADDTC）、国际疾病分类第10次修订本（ICD-10）、美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际学会（NINDS-AIREN）以及美国精神病诊断与统计手册第4版（DSW-Ⅳ）的VaD诊断标准，还有简易精神状态检查表（MMSE）。MMSE已在临床广泛使用，但存在一些弊端，如主要用于中重度认知功能损害的筛查、被测人的文化背景对测量结果影响大、命名测验项目简单、语言项目占绝大部分等，不适用于认知功能损害的早期筛查。 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）是由纳斯尔丁（Nasreddine）等研制的快速筛查轻度认知功能异常的工具，评定了许多不同的认知领域，包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维以及计算和定向力。它操作简单，患者易于接受，测试快捷，用时约10分钟，且灵敏度较MMSE高（图3），是目前国际通用的轻度认知功能损害的筛查量表，在国内也已得到不少研究的有效验证，值得临床推广使用。 尼莫地平：从血管角度干预卒中患者非躯体功能障碍的合理选择 越来越多研究证明，脑血管疾病常常累及与认知、情感调节相关的部位。因而，血管病变成为临床卒中后非躯体功能损害的关键靶点。 目前常用药物中，钙离子拮抗剂尼莫地平通过阻断脑血管和神经元上的钙通道而发挥改善脑供血、保护神经元的双重作用。大量循证医学证据表明，尼莫地平可有效改善患者认知功能。2009年Cochrane（考科蓝）循证医学中心发表了关于对14项尼莫地平治疗认知功能损害随机临床试验的荟萃分析结果，显示尼莫地平能有效改善认知功能。2005年潘托尼（Pantoni）等在《卒中》（Stroke）杂志上发表了第一项专门治疗皮质下缺血性血管性痴呆（SIVD）的随机双盲安慰剂对照临床研究结果，表明尼莫地平延缓认知功能下降44%（图4），进一步验证了尼莫地平治疗VCI的有效性和安全性。 2005年发表于《国际老年精神病学》（International Psychogeriatrics）的多中心随机双盲安慰剂对照试验表明，PSD患者在使用常规抗抑郁药的同时,联用尼莫地平可显著提高缓解率,且抑郁缓解后的复发率也明显降低。 因此，尼莫地平可从血管角度干预，改善认知功能损害和抑郁，循证医学证据充分，并已得到美国、澳大利亚、意大利及中国相关指南和共识的权威推荐。
图1 神经血管单元示意图
图2 对于有血管负担者，传统抗抑郁药疗效欠佳
图3 MoCA筛查轻度认知损害灵敏度高
图4 尼莫地平延缓认知功能下降
认知功能损害和抑郁是卒中患者最常见的非躯体功能损害，从其病因——血管角度进行临床干预为突破现有治疗的限制提供了一种合理的选择。尼莫地平从血管角度同时改善认知和抑郁，并得到国际指南、共识和循证医学的证据支持，应作为防治卒中后非躯体功能损害的基础用药。 来源：中国医学论坛报
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