证据、共识、实践：厄贝沙坦循证之路
来源： 发布时间：2009-05-19 09:21
证据、共识、实践：厄贝沙坦循证之路
北京大学人民医院 胡大一
我国高血压控制率仅为8.1%，降压药物的合理使用状况有待改进，且临床实践与指南间存在较大差距。中华国际医学交流基金会和赛诺菲安万特公司合作开展的“临床医生实践指南激励计划——厄贝沙坦临床应用中国专家共识”项目启动会暨专家组成立会于日前召开，成立了以中华医学会心血管病学分会候任主任委员、北京大学人民医院胡大一教授为首席专家的专家组，将组织编写《厄贝沙坦临床应用中国专家共识》，开展高血压药物临床应用现状调查及心血管等领域国内、国际学术交流，以帮助医生解决临床常见问题，提高我国高血压控制率。
图1 简化降压疗法（STITCH）较指南推荐疗法的降压达标率高
图2 COSIMA研究：厄贝沙坦/HCTZ降压效果更佳
对ARB降压认知的不断提高 肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活在高血压病程中发挥了至关重要的作用，阻断RAS是治疗高血压的核心环节。 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作为RAS抑制剂之一，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）一样，可有效阻断RAS的激活。自1994年第一种口服的ARB用于临床后，ARB的应用日趋普遍，相关临床试验证据的积累不断深化了人们对ARB的认知，使ARB在降压治疗中的地位从最初不能耐受ACEI患者的替代用药，变为不可或缺的一线降压药物。 2007年欧洲高血压学会与欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压治疗指南指出，糖尿病肾病、蛋白尿或微量蛋白尿、ACEI导致的咳嗽、左室肥大、心肌梗死后、心力衰竭（心衰）、心房颤动（房颤）及代谢综合征均为ARB的适用范围，这较2003版指南大幅度扩大。该指南还推荐ARB作为某些特殊人群（老年、糖尿病、肾功能不全、卒中、冠心病和心衰、房颤及代谢综合征患者）的首选降压药物。 ARB超越降压的靶器官保护作用 ARB减少微量白蛋白尿（MAU） MAU和显著增多的心脑血管事件及心衰发生密切相关。厄贝沙坦治疗2型糖尿病肾病（IRMA 2）研究入选590例高血压伴2型糖尿病和MAU的患者，经厄贝沙坦300 mg/d治疗24个月后，治疗组有1/3的患者尿白蛋白排泄率恢复正常，患者从MAU进展至显性蛋白尿的危险降低70%，证实了ARB对肾脏的保护作用。 ARB逆转左室肥厚（LVH） LVH是心脏重构的指标，合并LVH会显著升高患者的心血管事件发生率，逆转LVH可显著改善预后。厄贝沙坦和阿替洛尔治疗瑞典人群中高血压伴LVH患者（SILVHIA）研究结果表明，舒张功能不全的LVH患者治疗48周后，厄贝沙坦逆转LVH的效果显著优于阿替洛尔。两组患者左室质量指数分别较基线降低15.8%及9.1%。 ARB减少心房颤动复发 2/3左右的房颤患者合并高血压，高血压是老年房颤患者的主要危险因素。2002年，马德里（Madrid）等发表在《循环》（circulation）杂志的一项研究显示，厄贝沙坦联合胺碘酮与胺碘酮单药相比，可显著降低持续性房颤患者的房颤复发率。研究者认为，厄贝沙坦减少房颤复发的可能机制是，该药可预防心房电重构及结构重构，改善血流动力学，并减少心房肌细胞凋亡及心房扩大。 现行指南推荐高危患者采用初始联合治疗 基于大部分高血压患者需同时服用2种或2种以上降压药物才能达到血压控制目标，国内外指南均推荐高危患者的初始治疗应采用联合方案。 2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC-7）建议，当患者收缩压高于目标血压20 mmHg或舒张压高于10 mmHg时，可联合2种一线降压药物进行治疗。JNC-7还指出，联合治疗可提高降压及早达标率，并且多种药物联用在增大降压幅度的同时，降压药物各组分的剂量相对减少，所以不良反应较少。2005年中国高血压指南也提倡小剂量降压药物的联合应用或固定剂量复方制剂的应用。07版ESH/ESC指南指出，对高危高血压患者（收缩压高于目标血压20 mmHg或舒张压高于10 mmHg；血压轻度升高，但有多种危险因素如亚临床靶器官损伤、糖尿病、肾脏病或心血管疾病者）应予以联合治疗，且强烈推荐使用固定剂量复方制剂, 以提高治疗依从性, 更有利于降压达标。 最新研究启示简化降压治疗方案 2009年4月1日发表于《高血压》杂志[Hypertension 2009, 53(4): 646]的一项加拿大研究（STITCH）表明，采用以单片联合制剂[ARB或ACEI/氢氯噻嗪（HCTZ）]为核心的简化降压疗法优于现行指南推荐的疗法。 研究入选2104例高血压患者（包括未经治疗、部分治疗及血压未控制的患者），随机予以简化降压治疗及加拿大高血压教育计划（CHEP）推荐的常规治疗。患者接受简化药物治疗6个月后，其血压控制达标率较常规治疗组显著提高（64.7%对52.7%, P=0.026，图1）。研究者认为，简化疗法更有效的原因可能在于，单片联合制剂提高了患者的依从性，且药物之间存在协同降压作用。 ARB/HCTZ联合治疗的益处 一项发表于《美国高血压杂志》的荟萃分析显示，小剂量ARB联合HCTZ与小或大剂量ARB单药相比，降压有效率显著提高（分别为70%、50%及55%）。但有研究（COSIMA）发现，不同ARB与 HCTZ联用后的降压效果有差异，厄贝沙坦/HCTZ较缬沙坦/HCTZ的降压效果更佳（图2）。 厄贝沙坦/HCTZ初始治疗重度高血压患者（RAPiHD）研究表明，厄贝沙坦/HCTZ治疗5周内可使47.2%的重度高血压患者血压达标（坐位舒张压＜90 mmHg）。治疗第3 周时，厄贝沙坦/HCTZ组的坐位舒张压及坐位收缩压降幅分别大于20 mmHg及27 mmHg，而厄贝沙坦单药组在第 7 周时仍未达到相似的降压幅度。更值得一提的是，厄贝沙坦/HCTZ组的总体不良事件发生率低于单药组，且大部分不良事件为轻中度，体现了强效降压与安全性兼顾的优势。另有研究（INCLUSIVE研究）的亚组分析显示，厄贝沙坦/HCTZ可使56%和73%经单药治疗血压未控制的2型糖尿病患者及代谢综合征患者的收缩压达标，且患者对联合治疗的耐受性良好。 基于上述循证医学证据，美国FDA于2007年11月批准厄贝沙坦/HCTZ作为需要多种降压药物治疗血压才能达标患者的初始治疗药物。 “临床医生实践指南激励计划——厄贝沙坦临床应用中国专家共识”项目 世界心脏联盟调查显示，全球有6亿高血压患者面临心肌梗死、卒中、心力衰竭的危险。其中1.8亿来自高收入国家，4.2亿分布于中低收入国家。JNC-7报告，2000年美国高血压控制率为34%，而我国仅为8.1%，表明抗高血压药物的使用状况仍不乐观，临床实践与指南间存在较大差距。 我国高血压控制率低及血压控制不佳主要原因在于，高血压发病机制复杂，不同患者的发病机制各异，且多种机制常相互交织，因此单药治疗高血压的达标率低。为了更好地缩小指南与临床实践之间的差距，中华国际医学交流基金会与赛诺菲安万特公司合作，共同发起开展“临床医生实践指南激励计划——厄贝沙坦临床应用中国专家共识”项目。 此项目旨在帮助医生解决临床常见问题，提高高血压控制率。为更顺利推动项目开展，中华国际医学交流基金会研究决定成立“临床医生实践指南激励计划——厄贝沙坦临床应用中国专家共识”项目专家组，由胡大一教授担任首席专家并负责专家组成立、学术指导等工作。 2009年， “临床医生实践指南激励计划——厄贝沙坦临床应用中国专家共识”项目的主题是，以厄贝沙坦为学术核心，以实践指南为宗旨。内容包括：①以中华医学会心血管病学分会候任主任委员、北京大学人民医院胡大一教授为首席专家的专家组编写《厄贝沙坦临床应用中国专家共识》；②在编写共识的同时，开展全国范围内的高血压药物临床应用现状调查；③组织心血管等相关领域专家开展国内、国际学术交流，2009年5月15~20日将举办海峡两岸心血管病学、高血压治疗新趋势医师研讨会，随后还将举办糖尿病、肾病等领域的一系列学术交流活动。 正如笔者在“临床医生实践指南激励计划——厄贝沙坦临床应用中国专家共识”项目启动会暨专家组成立会上所说，此项目提倡一种激励精神，动员和激励不同人群参与我国心血管疾病防治的宏伟事业。激励内容不仅针对高血压的控制达标，还涵盖了心血管疾病防治规范化的各方面。专家共识的编写无论对医疗卫生事业的发展，对学科研究，以及对每一位医生的奋斗历程都是一种激励。 此外，还需要强调两个环节，一是对话，二是转折。我们需要和政府对话，和非政府机构对话，和企业对话，也需要和不同领域（如流行病学、神经、糖尿病、肾脏和心内科）的专家进行对话，甚至医学和人文、医学和哲学之间都需要对话。通过对话与合作达成共识，通过共识形成一种学术主流观点，并以此指导临床医生解决实际问题。 来源：中国医学论坛报
请先登录,先评论.