关注血压控制现状 优化联合降压方案

编者按 跨地区、跨医院、跨科室的大型流行病学研究——中国高血压控制现状调查（China STATUS）近期在北京隆重启动。阜外心血管病医院刘力生教授和北京大学人民医院胡大一教授分别代表中国高血压联盟和中国医师协会心血管内科医师分会出席了启动会，并就China STATUS调查的意义和固定剂量复方降压制剂的应用趋势作了精彩报告。本期特摘选会议部分精彩内容以飨读者。 以China STATUS为窗口 关注每1 mmHg血压的升与降 阜外心血管病医院刘力生教授首先论述了China STATUS调查的背景与意义。高血压被医学界称为“隐形杀手”，其并发症脑卒中、心脏病等成为重大公共卫生问题，预计高血压患病人数在2025年将达到16.5亿。我国改革开放30年来实现了经济腾飞，但公众健康状况的进步程度与经济发展速度不相匹配，吸烟、肥胖、不良饮食习惯、缺乏运动、心理压力和慢**年轻化等公共健康问题普遍存在，助长了高血压发病率升高的趋势。建国以来我国已进行了4次高血压流行病学普查，显示成年人高血压发病率已从1959年的5.1%大幅度升高到2002年的18.8%。根据人口学数据推算，2007年我国已有2亿以上高血压患者。 心脑血管疾病是我国城乡居民的首位死亡原因，而高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素。国际高血压调查显示，血压高于115/75 mmHg即与心血管死亡率相关，收缩压/舒张压每升高20/10 mmHg，心血管死亡风险即翻一番，我国的流行病学研究也得出了相似的结论。 控制高血压是防治心脑血管疾病的主要环节，也是降低心脑血管疾病发病率、致残率和死亡率的最有效措施。《中国高血压防治指南（2005年修订版）》明确指出，收缩压/舒张压每降低9/4 mmHg，主要心血管事件发生率即降低34%。该指南同时明确了血压控制目标，单纯高血压患者应将血压控制在140/90 mmHg以下，而伴有糖尿病、肾病等高危因素的患者以130/80 mmHg作为血压控制目标，同时强调血压控制应当长期坚持。 高血压的知晓率、治疗率和达标率是衡量一个国家血压控制状况的重要指标，然而2002年的调查数据显示，我国高血压知晓率仅为30.2%，治疗率为24.7%，达标率只有6.1%，虽较1991年有所提高，但仍不能令人满意。最近几年来，部分地区（尤其是大城市）的血压控制状况逐渐改善，并接近发达国家的水平，但总体来说我国的高血压治疗仍然任重道远。 我国上一次高血压普查数据的公布已是7年前的事情，心血管病学界迫切需要最新的数据，为21世纪下一个十年的高血压防治提供准确、详细的依据。为实现这一目的，中国医师协会心血管内科医师分会和中国高血压联盟联合发起了China STATUS调查，这是迄今为止第一项跨地区、跨医院、跨科室的大规模高血压治疗现状调查。该调查将在全国22个城市的100家三级甲等医院进行，计划在心血管内科、内分泌科和肾内科总计纳入5000例高血压患者，对医、患双方进行双向问卷调查，从中分析血压控制的现状、患者行为的改变、影响血压达标的原因等因素。China STATUS调查的结果预计于2009年10月公布，有望填补我国高血压相关流调数据的空白，帮助医务人员提高对目前血压控制状况的认识，寻求提高血压达标率的有效策略，切实减轻高血压和心脑血管疾病对社会造成的负担。 最后，刘力生教授衷心地祝愿，我国医务工作者以China STATUS调查为窗口，密切关注每1 mmHg血压的升与降，积极行动起来为提高中国高血压达标率做出贡献。 固定剂量复方制剂——降压治疗的新趋势 北京大学人民医院胡大一教授在会上探讨了固定剂量复方制剂对降压达标的重要意义。无论是在发达国家还是在我国，高血压发病率均居高不下，而达标率低是长期困扰高血压治疗的一大问题。根据2006年发布的《中国心血管病报告》，我国约有75%的高血压患者未实现血压控制达标，这一严峻的现实足以为我们敲响警钟。 在高血压的发病机制中，交感神经系统、肾素-血管紧张素系统（RAS）和体内钠水平等因素相互交织，机制单一的药物控制血压往往不充分。以多种药物进行联合降压治疗是实现达标的重要策略。合理配伍的联合治疗可实现降压作用的协同，并减少不良反应，因而得到了各大指南的推荐。美国的JNC 7血压控制指南和2007版欧洲高血压治疗指南分别指出，基线血压水平较高或具有高危因素的患者应考虑以2种药物（分别处方或使用复方制剂）作为初始治疗方案。 从降压机制角度来看，钙拮抗剂（CCB）和RAS阻断剂联合降压是一种合理的选择。CCB对动脉的扩张作用超过静脉，这一特性可能引起组织水肿。此外CCB降低血压可引起RAS反射性激活，升高血管紧张素Ⅱ的水平。而RAS阻断剂可阻断CCB引起的RAS激活，拮抗血管紧张素Ⅱ的作用，并减轻CCB引起的水肿，在实现协同降压的同时减少不良反应。CCB与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）联合时，还可通过不同的降压外机制协同发挥内皮保护作用。 RAS阻断剂+CCB联合降压带来的益处已被多项临床研究证实。在ASCOT研究中，与β受体阻断剂+利尿剂联合方案相比，CCB+RAS阻断剂可将血压显著降低2.7/1.9 mmHg，并显著降低了总死亡率、心血管事件死亡率和卒中的发生率。ACCOMPLISH研究证实，以RAS阻断剂为基础的两种联合降压方案达标率相近，但RAS阻断剂联合CCB与联合利尿剂相比，可将心血管事件的风险显著降低20%。 近期有望进入中国市场的缬沙坦/氨氯地平复方制剂（Exforge）在不同特征的高血压人群中均显示了显著的降压作用（图），对1、2、3级高血压的降压幅度可高达20～40 mmHg，其降压速度和幅度也优于CCB单药。EX-FAST研究证实，缬沙坦/氨氯地平复方制剂用于单药治疗失败的患者，16周后可使90%的患者血压达标。 缬沙坦和氨氯地平单药的靶器官保护作用已分别在VALUE、VALIANT、JIKEI-HEART和ASCOT-BPLA/CAFE、ALLHAT、PREVENT等大量循证医学研究中得到证实。缬沙坦/氨氯地平复方制剂也已在PROBE研究中体现出减少房颤再发的优势。 在安全性方面，缬沙坦/氨氯地平的外周水肿发生率显著低于氨氯地平单药，其他各种不良反应的发生率均未高于缬沙坦和氨氯地平单独应用。在中国注册研究中，缬沙坦/氨氯地平引起的水肿和低血压发生率均极低。作为一种固定剂量复方制剂，缬沙坦/氨氯地平还具依从性高的优点，为长期降压达标提供了更好的保障。

图 Exforge对各种特征的高血压患者均有显著的降压疗效

胡大一教授最后总结道，联合治疗是降压达标的重要途径，RAS阻断剂和CCB联合降压机制互补，其降压疗效与临床获益有充分的证据支持。缬沙坦/氨氯地平复方制剂包含了ARB和CCB中应用非常广泛的两种药物，实现了两者的强强联合，体现出卓越的降压效果和靶器官保护作用。可以预见，缬沙坦/氨氯地平复方制剂以其疗效、安全性和依从性有望成为中国高血压患者联合降压的优异选择。 

来源：中国医学论坛报