降压仍是硬道理吗？
来源： 发布时间：2009-06-08 09:37
降压仍是硬道理吗？
广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所
陈鲁原ACCOMPLISH新分析 降压仍是硬道理？ ACCOMPLISH研究（高血压患者联合用药避免心脏事件研究）是第一项以固定剂量复方制剂作为高血压起始治疗的研究，其结果显示的钙通道阻滞剂（CCB）+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）组患者的获益，难以用其与ACEI+氢氯噻嗪（HCTZ）组的血压降幅差异来解释，那么是否两组间存在降压平稳性差异呢？本届ASH年会上发布了对两组患者（573例）的动态血压监测结果。 这项亚组分析显示，两组24小时平均收缩压无显著差异（ACEI+HCTZ组比CCB+ACEI组低1.6 mmHg，P=NS）。两组日间血压、夜间血压及血压变异性也无显著差异。 点评 该结果支持CCB+ACEI的益处并非来自降压程度的差异，同时对以利尿剂为基础的联合方案提出挑战。 ACCOMPLISH研究者巴克里斯（Bakris）博士指出，ACEI贝那普利和CCB氨氯地平均能增加一氧化氮（NO）的产生，有协同作用，而NO可增加冠脉血流灌注，但至今还无研究表明利尿剂有类似血管作用。 在讨论中有专家指出，小剂量噻嗪类利尿剂固然能够消除人们对其不良反应的担忧，但也可能减少患者获益。 也有学者认为，ACEI+HCTZ不如ACEI+CCB的原因是选择了错误的利尿剂，如氢氯噻嗪与氯噻酮的作用持续时间有较大差异。许多利尿剂有其他特性，可能与其降压作用以及其他益处有关。如ALLHAT研究（抗高血压和降脂治疗预防心脏病研究）显示，氯噻酮组糖尿病患者与ACEI组和CCB组患者同样受益。还有两项研究（ADVANCE和HYVET研究）则显示，利尿剂吲达帕胺与ACEI联合与对照组相比，分别明显减少了糖尿病或老老年患者的主要心血管终点事件及全因死亡。当然这只是不同研究的间接比较，为明确ACEI与利尿剂的固定复方，是选择氯噻酮、吲达帕胺还是氢氯噻嗪，需要进行直接对照研究。 CLEVER新结果 降压仍是硬道理！ CLEVER研究（血压控制与左心室肥厚减轻研究）纳入287例左心室肥厚（LVH）的高血压患者，他们在使用赖诺普利2周后，被随机分配接受开放标签的卡维地洛+赖诺普利、阿替洛尔+赖诺普利或赖诺普利单药治疗。若血压仍不达标，可加用HCTZ或氨氯地平。 结果显示，70%以上的患者（包括糖尿病患者）血压达标（收缩压≤80 mmHg），且每位血压达标者的LVH均减轻，平均降幅为6%~8％（P<0.0001）。进一步分析发现，接受阿替洛尔+赖诺普利治疗者，较多需联用CCB或利尿剂。 点评 研究者强调，只要血压能达标，不同药物减轻LVH的差异就会被抵消。而传统的观念认为，肾素-血管紧张素系统阻断剂具有更强的逆转LVH作用，其次为CCB，CLEVER研究结果与此不同。 研究者认为，β受体阻滞剂是一类非常有效的药物，只要遵循指南使用，就会获得好的效果。 正如在本届ASH年会“高血压临床指南回顾”讨论会上，美国宾夕法尼亚州立大学汤森（Townsend）教授所言：“不要期待JNC-8会将β受体阻滞剂从‘A级用药’中移除”。 来源：中国医学论坛报
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