选择性使用晕厥检测试验能改善诊断、降低医疗费用，但也有不同意见

针对越来越多的关于提高不明原因晕厥诊断的呼吁，一个西班牙研究小组提出了一套诊断策略，包括选择性使用电生理检查（EPS）、直立倾斜试验（TTT）和可置入环式记录仪（ILR）。他们说他们的策略显示“相对简单的临床标准”能指导医生实施正确的检查，并最终能在超过70%的患者中得出阳性检查结果。其它一些专家对这一策略能得出正确的结果并不信服。 围绕晕厥诊断的争论的中心是常规晕厥检查的价值，主要是EPS、TTT和ILR间的关系。在最近的研究中，包括发表于2002年欧洲心脏病协会年会上的EaSyAS试验都报道，ILR在明确晕厥潜在原因上优于其它常规检查。 但是就象Roberto Garcia-Civera (Valencia大学医院, 西班牙)博士和其同事指出的那样，ILR广泛使用降低了它们的作用是一种倒退。“我们决定在孤立性晕厥患者中不常规置入ILR，我们的理由是一些晕厥是良性的，有较低的复发率，这些患者始终如一的反应形式不适合有创措施，费用上也不值得使用ILR。”第二作者Ricardo Ruiz-Granell记者招待会上说。“我们必须等到一个新的恶性亚组中最后的晕厥病例；而在所有患者中置入ILR代价昂贵。” 该研究结果发表于2003年3月5日的美国心脏病学会杂志上。 在特定患者中EPS有效 Garcia-Civera等的研究分析了184例不明原因晕厥患者。患者有特定的标准（器质性心脏病或心脏猝死家族史，心电图异常，动态心电图发现的无症状性心律失常或晕厥前阵发性早博）实施EPS检查，如果当EPS检查结果阴性实施TTT检查（第一组）。其余患者没有发现特定标准（第二组）直接实施TTT检查。 Garcia-Civera等报道184例患者32例入选到第一组EPS结果阳性，而在第二组的112例患者中80例TTT结果阳性，在第一组患者中实施TTT检查者23例阳性（57%）。15例第一组患者两个检查结果都阴性患者最终接受ILR，这样的患者有7例。 “总起来说，143例患者诊断结果阳性，阳性率是78%”作者说。 简单的诊断策略 “该研究的主要发现是选择性使用常规检查（EPS和TTT）比不明原因晕厥患者中非选择病例诊断率高，”作者说。 Ruiz-Granell详细的评论说，“我们的意见是，这一策略使用简单。临床病史和最初的临床评价可以通过全科医生、心脏病医生或内科医生在院外获得，他们能轻易的分辨出高危患者并将他们转到心律失常科实施检查，尤其是电生理检查。低危患者可以实施直立倾斜试验。” 很好的方式但还有未解决的问题 在这一晕厥研究伴发的编辑述评中，David G Benditt (Minnesota大学, Minneapolis) 和Michele Brignole (Ospedali del Tigullio, Lavagna, 意大利)博士评论说是一个“有组织性的方式”但对该研究总的发现提出置疑。 “Garcia-Civera等的研究最重要的发现通过一些选择性检查，能得出相对高的诊断率－在其它研究者提出的范围之内，，”他们说，“如果结果可以重复，这一发现能得出一个降低诊断费用的策略。” “另一方面，”他们继续说，“在这一明显的结果中，选择偏移有一定作用，”例如这一发表的研究没有包括患者入选到研究前可能进行的检查的描述，从而对这些患者非选择性产生了一些疑问。 确定诊断 Benditt和Brignole说，最重要的问题是Garcia-Civera等的研究中“诊断产生”的真实性。晕厥本身上不是疾病，也没有明确诊断的金标准，他们指出。 “直到实施了随机对照研究，任何的诊断策略得出的诊断都是猜测性的，换句话说阳性检查也不能得出诊断。”他们说。 Benditt强调说Garcia-Civera等在问题中的目标是给医生提供一个晕厥患者随访策略，这一目标是有价值的，“因为目前总体来说，医生对晕厥的处理还不理想”，很多患者没有发现可能的晕厥原因。 “因此我不是想对这一文章过分指责，因为我认为因该考虑到我们目前面临的情况，这一研究将促使我们开展更多的类似研究。” 就是说，Benditt和Brignole考虑到了Garcia-Civera用来确定诊断的证据形式，例如HV间期大于70ms的“可置疑的诊断重要性” “众所周知那是不可信的，”Benditt说，“阳性直立倾斜试验结果同样也是不可信的。有很多种正在使用的检查，那也不意味着不应该使用它们，其意义仅限于由于检查结果阳性而被使用，也不意味着就发现了致病原因。好比是所有从银行出来的人都是银行抢劫犯。” 良性晕厥是如何确定的？ 在现代晕厥诊断和治疗中，ILR是发现确切潜在晕厥病因的最佳途径，Benditt说，这产生了一些猜测，这一策略对一般是“良性”晕厥状态来说可能创伤过于大。 “我认为我们仍然处于一个探索阶段中，因此我们并不清楚什么是良性的，什么又不是，”他说。“一些被称为良性的事件有时候也不是良性的，确实，大多数良性状态没有生命危险，但是晕厥带来的生理、医疗和费用上的压力也很巨大。应该记住的是，只有医生能够证实患者到底发生了什么，所谓的良性疾病才对患者来说是良性的。” Benditt和Brignole说，现在“就如何评价晕厥来说，不必要的和费用－效益比低的检查是当今临床诊断实践中不良的方面。诊断模式和指南能有助于医生更快速、有效的得到诊断目标，就象Garcia-Civera等研究中所得到的那样，这种模式和指南有很重要的使用价值。”