ICD 荟萃分析显示危险分层仍需要进一步研究

一项包括8个随机、对照植入式自动除颤器（ICD）的荟萃分析支持ICD治疗作为高危患者初级和二级预防的策略，以Justin A Ezekowitz (Alberta大学, Edmonton)博士为首的研究者说。 但是他们发现ICD对所有原因死亡率的效应受到基础状况下心律失常死亡的影响，因此问题仍然存在“根据基础状况下的危险分层进行确切的危险分层来确定哪些患者能从ICD治疗中最大程度获益，”他们在2003年3月18日的国际医学年鉴上说。 在同时的编辑述评中，Alfred E Buxton (Brown医学院, Providence, RI)博士说这一荟萃分析中入选的患者人群有猝死危险性者占少数；因此“在这些多数低危人群中”确定可能的影响还需要更多的研究。 关于ICD可能益处的争论还在继续 Ezekowitz和同事解释说在过去数年中发表了多个临床试验来评价ICD在心血管疾病中的作用，并且“似乎一致认为这一治疗能常规用于特定的一些患者，比如严重缺血性心肌病并有过室颤复苏者。”但是在其它患者组中ICD的可能益处的争论还在继续，他们指出。 该研究最终分析包括了8个比较ICD和常规治疗或者抗心律失常药物治疗的临床试验（共4909例患者，1154例死亡）。作者根据试验入选患者是否存在有症状持续性室性心律失常或心脏骤停（二级预防）或者不存在症状性心律失常病史但是猝死的高危人群（一级预防）将研究分为两部分。其中3个二级预防试验，包括AVID, CASH和CIDS；5个初级预防试验，包括MADIT，CABG Patch, MUSTT, MADIT II和CAT试验。 所有的试验都报道了所有原因死亡率，但仅一个（MUSTT）将其作为主要研究终点。在初级和二级预防试验人群中，无论患者基础状况如何，ICD大约能降低50%的心脏猝死，“这证实ICD在预防心脏猝死方面很有效，无论在初级预防（相对危险度 0.37）还是二级预防中（相对危险度 0.5），” Ezekowitz说。 但是在3个入选高危患者和2个入选中度危险患者的初级预防试验间总死亡率绝对值有显著差异（P<0.01），他们解释说。“实际上，临床试验中的后者并没有证明ICD治疗对存活上的益处。” 入选试验的所有原因死亡率 试验 ICD治疗组死亡患者/所有患者 对照组死亡患者/所有患者 相对危险度 (95% CI) 二级预防试验 -AVID 80/507 122/509 0.66 (0.51-0.85) -CASH 36/99 84/189 0.82 (0.60-1.11) -CIDS 83/328 98/331 0.85 (0.67-1.10) 分类汇总 199/934 304/1029 0.76 (0.65-0.89) 初级预防试验 -CABG Patch 101/446 95/454 1.08 (0.84-1.39) -CAT 4/50 2/54 2.16 (0.41-11.28) -MADIT 15/95 39/101 0.41 (0.24-0.69) -MADIT II 105/742 97/490 0.71 (0.56-0.92) -MUSTT 35/161 158/353 0.49 (0.35-0.67) 分类汇总 260/1494 391/1452 0.72 (0.63-0.84) 总计 459/2428 695/2481 0.74 (0.67-0.82) “在高危患者中干预措施对联合终点的效应可能更大（其中所有原因死亡多数是由于心律失常），而在中度危险患者中效应较低（其中其它原因死亡占多数），”他们说。 “尽管ICD在心脏骤停幸存者和还没有发生心脏骤停的高危患者（例如，那些冠心病和严重左室收缩功能不全）中能降低大约1/3的所有原因死亡率，但我们的研究显示对心脏猝死低危患者中对总死亡率没有显著影响（例如，那些左室收缩功能不全但没有冠心病或可诱发室性心动过速患者）。 ICD作用依赖于并存心脏病类型吗？ 在编辑文章中，Buxton指出该荟萃分析中入选的临床试验没有一个能充分确定是否ICD的有效性依赖于特定并存心脏病的类型。“虽然一个心脏骤停表面上可能另一个相似，而且两个患者的室性心律失常在心电图表现上也可能相似，但是并存心脏病深深的影响到这些心律失常相关的机制和预后。”他说。 为此，Ezekowitz等根据原发心肌病试验（CAT）对严重冠心病患者的初级预防试验分组是“有问题”的，Buxton评论说。 他指出也有许多其它的因素影响到试验结果，比如试验设计，包括随访时间长短以及患者如何入选到试验中，“那么我们该如何用Ezekowitz等的研究结果来指导2003年的实践呢？”Buxton说。 “ICD是心脏骤停患者幸存者而不能用暂时、可纠正原因解释的最好的治疗，”他评论说。但是“就猝死的初级预防来说，一定要确定并存心脏病的存在、类型和严重性。” 所有LVEF 0.3或更低的冠心病患者应该单独接受ICD治疗吗？ Buxton继续说2个随机对照试验（MADIT II和MUSTT)已经证实，在冠心病、无症状性非持续室速和电生理检查有可诱发持续性室速以及接受抗心律失常药物或没有接受抗心律失常药物治疗的射血分数降低患者中，射血分数低于0.4 (MUSTT) 或0.35 (MADIT II)死亡率高， 但是，根据MADIT II试验结果，所有严重左室功能不全（EF小于0.3）但没有其它任何猝死危险因素的冠心病患者应该接受ICD治疗吗？他问，“我相信仅仅根据一个并不能适用于所有患者的临床试验就推荐使用ICD治疗是不够成熟的。” 他补充说，为了支持MADIT II试验，MUSTT亚组分析显示电生理检查预测冠心病、非持续性室性心动过速和射血分数小于0.3猝死危险性准确性低于射血分数0.3-0.4的患者。“在射血分数低于0.3的患者中可能有比电生理检查更好的工具来预测ICD治疗的可能益处，”他评论说。“这需要进一步的研究”。 Ezekowitz等研究的患者人群包括很小部分猝死危险性者，在多数危险性较低的患者中证实可能的作用是真正面临的挑战，Buxton说，“我们现在才在这一影响更广泛的问题上刚刚起步，”他总结说。 正在进行的试验有助于澄清这些问题 Ezekowitz和他的同事指出现在正在进行的试验有助于进一步澄清这些问题。例如心力衰竭试验心脏猝死研究(SCD-HeFT)，该研究入选了2500例缺血性和非缺血性心肌病和射血分数小于0.35的患者，随机接受胺碘酮或ICD治疗，并随访2.5年，“该试验将进一步提供初级预防的证据。”结果将在2004年发布。 其它正在进行的已经完成但还没有公布结果的研究或试验包括AMIOVERT, BEST-ICD, DEFINITE, DINAMIT,和MAVERIC，研究者指出，“最为第一步，使用个别患者和从我们研究中的8个临床试验的联合结果进行的荟萃分析，以及正在进行的以死亡率作为终点的6个正在进行的研究将有助于澄清在特定的患者亚组中危险分层和ICD的可能影响。这样的荟萃分析也能探索ICD和心脏药物如beta阻滞剂间的可能的交互作用，”他们评论说。其它问题包括ICD治疗的费用效益比以及对生活质量的影响也能被正在进行的试验所解决，他们补充说。 总起来说，“ICD在心脏猝死二级预防和对特定患者初级预防要优于药物治疗。但是证实危险分层的工具，确定在不同患者亚组中ICD治疗费用效益比，以及评价对生活质量的改善都需要进一步的研究。”