载脂蛋白B是一个优于LDL的预测心脏病危险性的指标吗

根据本周发表于Lancet杂志上的一篇最新文献综述，载脂蛋白B是比LDL胆固醇更可靠的心血管疾病预测因子。 以Allan Sniderman (Mike Rosenbloom心血管研究所实验室, Montreal, QC)博士为首的研究中报道说，4个大型前瞻性研究结果显示，载脂蛋白B比总胆固醇或LDL胆固醇更能预测血管性疾病的危险性。他们也报道说作为一个心血管疾病危险性的总体参数，载脂蛋白B/载脂蛋白A-1比值优于LDL/HDL比值，并且载脂蛋白作为一种指导他汀药物治疗的指标，比LDL胆固醇更为敏感。 作者之一Goran Walldius (AstraZeneca和Karolinska研究所, Stockholm, 瑞典)博士评论说，“LDL胆固醇浓度现在是临床实践中广泛应用的一个评价血管性疾病危险性的参数，并是一个治疗的靶点。但是数据显示载脂蛋白B和载脂蛋白B/载脂蛋白A-1比值是血管性疾病的更敏感参数，并且能更好的预测他汀治疗患者远期血管性不良事件发生率，其预测效果优于LDL胆固醇浓度、非HDL胆固醇或者LDL/HDL胆固醇比值。因此载脂蛋白B指导的他汀治疗可能比LDL能更有效的预防血管性不良事件发生率。 在Lancet杂志上的文章中，作者解释说LDL胆固醇是分析血浆中总胆固醇的LDL部分，而载脂蛋白B是测定致粥样硬化颗粒的总数。“许多研究结果显示载脂蛋白B是更好的血管性疾病的危险因子，比其它胆固醇参数能更好的指导他汀治疗。”他们说。 这些试验最大的是AMORIS（载脂蛋白相关死亡危险性研究）研究，该研究比较LDL胆固醇浓度和载脂蛋白B作为致死性急性心肌梗死的预测价值，入选了175,553例患者，随访5.5年。在该研究中，在不同性别和年龄组患者中，在不同总胆固醇浓度和甘油三酯浓度患者中，载脂蛋白B和载脂蛋白A-1是更显著的预测因子，而LDL胆固醇浓度在男性患者中有一定显著性，但在女性和老年患者中意义不大，Sniderman等报道。最强的多因素预测因子是载脂蛋白B/载脂蛋白A-1比值，在多因素分析中，这一比值在女性和男性预测心血管疾病危险性上优于其它胆固醇比值，他们说。 他们也指出多数他汀试验发现当患者使用他汀治疗时，载脂蛋白B比LDL胆固醇能更好的预测远期冠心病事件，他们认为这一发现提示制订适当的他汀治疗剂量的临床重要性。 总起来说，他汀能相似的降低LDL胆固醇和载脂蛋白B，但是在那些有小而致密LDL患者中，LDL颗粒数量高于LDL胆固醇浓度，因此治疗中的LDL胆固醇浓度不能正确反映致粥样硬化颗粒降低的抑制程度，基于此值的治疗不足。他们解释说。“通过测定载脂蛋白B，我们能将小而致密LDL包括在危险评估范围内，这是一个脂蛋白代谢中常见的异常现象，但是不能通过仅仅测定LDL来正确反映，”Sniderman说。 作者指出除了载脂蛋白B比LDL在指导治疗，预防心血管事件方面更为有效外，使用载脂蛋白水平来指导他汀治疗有更实际的益处，比如载脂蛋白测定是集中于一个数据而不是多个变量，也没有必要空腹来抽取血液标本，而这些在LDL测定中是必需的。“这不是一个很琐细的检查项目，”Sniderman说，“在测定胆固醇时，通过不需要空腹取血，我们更能接近患者而患者更容易接受，这也是一个显著的改进。” Sniderman等说现在载脂蛋白测定应该广泛推荐使用于临床，但是注意到胆固醇测定的重要性已经深深的扎根于公众和医疗专业人员之中，他们说，“这一转变至少部分上由如何将传统想法转变到临床证据所决定。” 需要更多的证据吗？ 但是主持过美国国立胆固醇健康教育计划（NCEP）的Scott Grundy (Texas西南大学医疗中心, Dallas)博士说，现在还没有充足的证据主持从LDL转变为载脂蛋白B作为一种评价心血管疾病危险性的主要测定手段。 在去年循环杂志发表的编辑文章中，Grundy博士指出，最新的美国治疗指南(ATP III)比以前任何的指南更多的强调了除了LDL外的其它指标作为调脂治疗的次级目标。尤其是非HDL胆固醇（包括LDL和富含甘油三酯的VLDL、IDL），Grundy说这些和载脂蛋白B有关，突出了其作为甘油三酯升高患者中是一个重要的次级治疗目标。 Grundy说有一些说法支持使用非HDL胆固醇或载脂蛋白B而不是LDL作为临床胆固醇治疗指南的指标。包括非HDL胆固醇和载脂蛋白B是所有潜在致粥样硬化脂蛋白的指标，有一些证据显示这些指标比LDL预测价值更强。他也同意使用非HDL胆固醇或载脂蛋白B将所有致粥样硬化脂蛋白作为一个整体来考虑，这样可以使治疗指南更简单化。 但是他说ATP III不选择使用非HDL胆固醇或者载脂蛋白B来代替LDL作为治疗目标也有几个理由。包括事实上LDL目前是最常用的治疗靶点，它作为主要的治疗靶点已经被广泛接受。“没有更强的证据而修改主要治疗靶点可能导致医疗界混乱。” Grundy在编辑文章中说，尽管有这些说法，ATP III认识到日益增加的除了LDL外的脂蛋白致粥样硬化作用的信息点，是否有一天非LDL胆固醇或者载脂蛋白B取代LDL胆固醇作为主要治疗靶点必须取决于是否能获得足够多的新数据，从而使胆固醇治疗主要概念发生转变。 虽然Sniderman说他对NCEP委员会广泛讨论说LDL不再是唯一重要的脂蛋白测定指标感到很受鼓舞，他也考虑了Grundy评论中的一些建议。他相信现在有足够多的证据支持转变为测定载脂蛋白B作为重要的危险因素。“AMORIS试验入选了175000例患者－难道还需要更多证据吗？”他问，“我们相信除了在研究中我们所得到的那些益处外，还会有更多的益处，如果使用载脂蛋白B来指导，他汀治疗降低25%的心脏不良事件实际上可以增加到50%。”Sniderman评论说。他解释说向载脂蛋白B的转变不会影响他汀药物试验的证据。“同一药物能最好的降低LDL，也能最好的降低载脂蛋白B，但是通过使用载脂蛋白B，我们可以识别出那些需要更多剂量治疗的患者。” “我们已经强调胆固醇长达25年之久，要转变很困难。但是美国的治疗指南有太多的描述性之处，这作为证据是不合适的。医生有能力该改变，患者也不要对这一过程担心。” Grundy仍然不信服 在心脏在线关于当前Lancet杂志的文章的访谈中，Grundy说他仍然不信服Sniderman的观点。他指出在确定患者心血管疾病绝对危险的模型中，有必要综合考虑所有危险因素，而不仅仅是单一的，比如载脂蛋白B。“既然载脂蛋白B和所有其它危险因素联系的研究还不充分，在这时候使用载脂蛋白B作为总危险性评估指标是不可能的，”他评论说。 “实际上，载脂蛋白B和多种危险因素相关，因此在使用它进行总体危险性评估时，应该去除和载脂蛋白相关的危险因素的影响。而使用LDL时则不必这样做，因为它是完全的独立危险因素。”他指出。“这一点比表面看起来复杂的多，它不是载脂蛋白B和LDL究竟哪个更好的问题，而是载脂蛋白B和LDL在总体危险模型中哪个更合适。”他说。 Sniderman的回应 Sniderman针对这些评论做出了回应， 他说他还不确定Grudy认为载脂蛋白B和其它危险因素相关指的到底是什么。“当然我们不是说除了载脂蛋白B外别的不需要测定，载脂蛋白B确实和胆固醇指数相关，但是这并不影响它确实更好。LDL是ATP III选择的评价他汀治疗是否充分的最佳靶点，我们综述这些证据显示载脂蛋白B更好，这就是两个指标间的两两比较。” 注意到ATP III选择很大程度上受到了Framingham研究结果的影响，Sniderman补充说，“Framingham研究对我们理解心血管危险因素方面发挥了巨大作用，但是它不是唯一的研究，在所有方面来说也不是最好的研究，我个人观点认为我们应该接受最佳的证据。”