医疗保险顾问委员会推荐在房室结折返性心动过速患者中使用CryoCath冷冻装置

循环系统器械委员会在FDA投票结果是6:3，推荐在房室结折返型心动过速（AVNRT）患者中使用CryoCath科技公司的Freezor™冷冻消融导管。一个委员会委员称这种疗法有一定危险性，尽管临床试验没有得出预定的研究终点，但仍获得了认证，临床试验后的分析和直觉使得大多数人认为该装置是一个很有用的电生理治疗辅助器械。 认证是基于FROSTY试验结果，该研究中入选了164例AVNRT、房室折返型心动过速(AVRT)和房颤患者，使用Freezor进行冷冻消融。该研究不是一个随机试验，研究结果和根据已知的射频消融治疗安全性和有效性操作标准（OPC）进行比较。 OPC标准包括急性期成功、长期成功（3个月随访没有复发）和主要并发症。在每个标准中设定95%的双侧可信区间。 和OPC标准比较的FROSTY结果 变量 试验结果(%)(95% 可信区间) OPC双侧 95%可信区间 (%) 急性期成功 83 (76-88) > 85 长期成功 90 (83-94) > 85 主要并发症 4.2 (1.7-8.5) < 7 但是在研究中，Freezor导管虽然几乎但没有完全达到OPC安全性和有效性标准。在之后根据不同患者特征所作的分析中，公司研究数据显示对于AVNRT患者Freezor技术治疗效果最佳。CryoCath是这类患者的适应证。 这些结果并没有给FDA委员留下深刻印象，FDA的专家在出席顾问委员会会议时，对这一回顾性分析提出了置疑，他们说，“它并不能用于挽救一个没有得出治疗效果的研究，”并向顾问委员会提出了一系列针对不能达到OPC标准的尖锐的问题。 这一回顾和提问在委员会会议前一天就公布了，CryoCath公司股票大跌，降低幅度达到了30%，从每股5.9美元跌至3月5日的以4.1美元收盘。在今天早些时候股票开始有所回弹。 委员会竭尽全力来解释这些结果。研究样本量较小使得可信区间增加，尤其是在安全性方面，一个或两个事件就能超过可信区间界限。 同时众多委员会的电生理专家认为这一器械是一个潜在临床价值的装置，“是治疗器械库中的又一个利器。”由于该装置并没有推荐代替射频消融治疗，他们置疑说是否有必要达到根据射频消融制订的OPC标准。使用Freezor实施冷冻消融对特定的患者更安全，它似乎不会导致暂时性房室传导阻滞，这一问题在射频消融治疗中尽管罕见但是一个众所周知的并发症。但是该试验并没有严格设计用来显示这一点。 Warren K Laskey, (国家海军医疗中心)博士主持了该会议并总结这一讨论“左右为难”。“我们并没有足够的科学理论来支持我们临床研究发现，”他总结说。 有一定危险性的操作 Mitchell Krucoff (Duke大学医疗中心)警告委员会制订一个顾问委员会想排除的没有达到预定基准的试验，“我想鼓励每个人能不仅仅考虑到这一投票结果在这一产品背后的问题，而要认识到前瞻性试验设计在发起者和管理当局之间的过程，然后扩展这一认识来挽救将会失败的试验。” 但是最后大多数委员认为该装置有一定的安全性和有效性，对临床电生理专家来说可能是一个有用的工具。 “我对这种程度的成功感到高兴，”投票支持这一认证的委员之一Cynthia Tracy (Georgetown大学医学院)博士说，“我想先在特定的患者中首先试用（在射频消融前），对我来说该装置在可接受的范围之内。” 需要的条件 委员会列举了通过认证所要的条件，该公司必须提供一个支持这一器械的培训计划，必须有针对房室结传导阻滞的市场后监督。另外委员会不记名投票增加冷球蛋白血症作为该装置使用的禁忌征。 让该公司感到失望的一些事实是，委员会投票结果6－5从而否决了冷标测适应证中。冷标测是一种短暂使用比射频消融温度更高的温度的技术。结果表明有时可能导致可逆性传导阻滞。医生能够在不可逆性损害这一组织前检测可能的效应，来预防对非靶组织的不必要的损害。它是冷冻消融治疗中的要点之一。 由于冷冻标测需要考虑试验中的操作者因素，FDA数据统计者对这一结果提出了置疑并最终将冷标测排除在适应证以外。 CryoCath公司首席执行官Steven Arless说，该公司并不太热衷冷标测方面，医生能不必通过认证就使用这一器械。Arless指出否决投票是很严厉的，Laskey投了决定性的一票，但是委员会所有电生理专家都投了赞成票。Arless说，“他们能看到这一器械的作用。” 进行临床研究的原因 在投票后Krucoff解释了他没有投赞成票的原因，“尽管从使用者角度来看确实可能有一定效果，但我们有过直觉医学是很危险的教训，这也是我们开展临床试验的原因所在。”