关注胆固醇 唱响他汀主旋律 领跑健康中国

CCEP五周年 2009年5月24日，中国胆固醇教育计划（CCEP）暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目五周年庆典在京成功举办。卫生部原副部长、中华预防医学会会长王陇德教授、卫生部科技教育司副司长刘登峰等多位政府官员、中国医学科学院阜外心血管病医院高润霖院士、上海复旦大学附属中山医院诸骏仁教授、北京大学人民医院胡大一教授等百余位心血管领域领军专家汇聚一堂，齐举预防旗帜，领跑健康中国。 北京大学人民医院胡大一教授:中国人群胆固醇水平不断升高，现状令人堪忧。过去大力推广心脏介入和冠状动脉搭桥技术，在患者罹患心肌梗死之后再行干预，亡羊补牢，为时已晚。未来心血管疾病防治应以预防为主，干预动脉粥样硬化是预防心血管疾病的核心，胆固醇管理是未来动脉粥样硬化防治的重点，全面管理危险因素，搭建预防平台，应对心血管疾病新浪潮。 专家建议书 百余位心血管专家共同呼吁 采取积极医保政策 降低心脑血管疾病负担 1993年到2003年10年间，心脑血管病医疗费用增长速度高达17.3%。仅2003年1年，全国高血压、糖尿病、脑血管病、心脏病、恶性肿瘤这5类慢**的直接医疗费用即达1209亿元。 世界卫生组织报告指出，在心脑血管疾病防治上侧重预防，及早采取措施控制危险因素，不仅至少可以预防80%的心脏病、脑卒中、2型糖尿病，并且在预防工作上投入1元，相当于治疗上节省7~8元。 我国多部指南强调，不同危险程度的患者应有不同LDL-C目标值，未来10年发生心肌梗死、脑卒中或心血管死亡风险越大的患者，其LDL-C水平应控制得越低，不能仅根据化验单上的单一标准一刀切。 目前在全国多数地区的现行医疗保险报销政策中，他汀仅限于高胆固醇血症，当患者的胆固醇水平降至化验单上的参考值之后，将不能继续享受医保报销。部分患者因此不得不停止使用他汀类药物，结果将导致心脑血管事件发生率再度升高。 百余位心血管专家共同建议并呼吁：将他汀列入国家基本药物目录，制定合理报销范围（如高脂血症、动脉粥样硬化），使动脉粥样硬化性血栓形成导致的心脑血管病患者可享受长期、充分地治疗，有效减少心脑血管疾病给社会和家庭带来的负担。提高心脑血管疾病防治水平，降低致死和致残率，从源头上控制整体医疗费用支出，造福于民，并为新医改的成功推进保驾护航。 契合疾病发展规律 推动预防阵线前移 《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》应运而生 高血压患者胆固醇管理势在必行 美国一项研究表明，1980-2000年间，美国冠心病死亡率呈下降趋势，2000年美国冠心病死亡减少了341745例。其中，47%归因于冠心病二级预防的加强，对高血压和高血脂等危险因素的控制，带来了44%的获益。由此可见，及时有效地管理心血管疾病危险因素，对整体心血管死亡率的下降功不可没。这也是CCEP今后发展的方向——关注高血压患者的胆固醇管理。 目前，高血压治疗多致力于如何更好地控制血压以进一步减少心血管事件。单纯降压，即便是优化的联合降压治疗，虽可较好地降低脑卒中发生率，但在减少冠心病事件方面效果仍不甚理想。 动脉粥样硬化是导致冠心病发病率居高不下的主要原因，特别是高血压患者的动脉粥样硬化发生率较高，因此，对高血压患者的抗动脉粥样硬化干预势在必行。 盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究（ASCOT）证实，高血压患者接受抗动脉粥样硬化治疗可显著受益，由此开启了高血压治疗的新思路——对高血压患者进行胆固醇管理。 跨学科指导建议引领潮流 目前，针对血脂异常管理和高血压干预，中国已有《中国成人血脂异常防治指南》和《中国高血压治疗指南》。然而，这两部指南均未明确地从高血压患者的胆固醇管理角度，详细介绍这部分患者的流行病学情况、心血管总体危险程度以及如何进行干预治疗等。 纵观各国和各学术团体的指南，均未特别针对高血压患者胆固醇管理作出指导性意见。面对广泛存在的高血压合并胆固醇异常人群，为契合疾病的发展规律，中国多位高端心血管专家根据中国国情，共同打造出指导高血压患者胆固醇综合管理实践的跨学科指导建议——《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》。 千里之行，始于足下，《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》率先从最常见的高血压患者的胆固醇管理起步，推动中国高血压患者防治阵线前移,全面开展心血管预防工作。该建议将为心血管疾病的预防工作添砖加瓦，作出重要贡献。 《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》的问世，填补了国内外针对高血压患者胆固醇管理的空白。 关注动脉粥样硬化 应对心血管疾病新浪潮 他汀治疗现状堪忧 北京安贞医院赵冬教授呼吁，中国冠心病二级预防工作亟待加强。2007年中国城市和农村人群的首位死亡原因均为心血管疾病。2006年数据显示，分别有800万和1300万患者现患冠心病和脑卒中。中国冠心病二级预防架桥工程数据显示，在3323例住院患者中，男性和女性患者LDL-C水平≥100 mg/dl的比例分别为50.9%和61.6%。在2803例有急性冠状动脉综合征（ACS）病史的门诊患者中，男性和女性患者LDL-C水平≥100 mg/dl的比例分别为49.1%和51.9%。 在入院时LDL-C≥100 mg/dl和LDL-C≥80 mg/dl的ACS患者中，院前他汀类药物治疗率仅为6.6%和6.2%。在因ACS住院的患者中，三级和二级医院的他汀应用率分别为78%和59%，二级医院的他汀应用率还不及中药，三级和二级医院的他汀出院带药率分别为63%和55%。在复发ACS的住院患者中，他汀应用率仅为13%，如此现状令人堪忧。 ACS/PCI患者的他汀序贯治疗策略 解放军总医院陈韵岱教授指出，ACS患者入院后死亡率迅速上升。女性和男性的院内死亡率分别为6.4%和5.8%，ST段抬高心肌梗死患者的死亡率高达11.6%。因此，应该对ACS患者及早进行他汀干预。 他汀是ACS治疗中重要的组成部分，其治疗有4个要点：① 早治疗，早获益；② 强化治疗，更多获益；③ 术前强化，额外获益；④ 长期治疗，持续获益。 ACS他汀序贯治疗策略建议，在ACS患者入院后，立即启动他汀治疗（阿托伐他汀80 mg/d）。对于接受PCI 治疗者，在PCI术前2小时开始他汀强化治疗（阿托伐他汀 40 mg/d），术后维持他汀治疗（阿托伐他汀 40 mg/d）。对于接受药物治疗者，维持他汀强化治疗（阿托伐他汀40 mg/d）。 所有患者出院后第1个月服用阿托伐他汀40 mg/d，此后接受阿托伐他汀 20 mg/d长期维持治疗。 他汀是抗动脉粥样硬化的基石 上海交通大学医学院附属瑞金医院陆国平教授：他汀仍是抗动脉粥样硬化的基石。阿托伐他汀的循证证据覆盖各种人群，包括高血压、糖尿病、冠心病、卒中和ACS患者。胆固醇治疗研究（CTT）显示，他汀可显著减少各种心血管事件，LDL-C水平每降低1 mmol/L，冠心病死亡率、全因心血管死亡率和全因死亡率分别显著下降19%、17%和12%。CTT-DM研究显示，他汀治疗可显著降低糖尿病患者的心血管死亡风险。SPARCL研究显示，阿托伐他汀治疗5年，可显著减少卒中患者的心脑血管事件。 他汀治疗不增加癌症发生风险和横纹肌溶解风险。 中南大学湘雅二院赵水平教授：ARMYDA-RECAPTURE 研究提示，对于长期接受他汀治疗的患者，在经皮冠状动脉介入(PCI)治疗前，再次给予高负荷剂量的阿托伐他汀可改善患者临床结局。NAPLES Ⅱ研究丰富了介入治疗围手术期药物管理的证据。TNT老年心血管负担亚组研究为老年冠心病患者长期他汀治疗的获益再添新证。JUPITER “双达标”研究再次证实，在降低LDL-C水平的基础上进一步降低C反应蛋白水平，可带来更多获益。AURORA研究显示，对于慢性肾脏疾病患者，应该在接受透析治疗前尽早应用他汀干预。 北京大学第一医院刘梅林教授：不稳定斑块表面溃疡形成、破裂及继发血栓形成，是引发急性心脑血管事件的病理基础。积极的他汀治疗可稳定或逆转斑块，延缓血管狭窄进展。 他汀荟萃分析结果显示，LDL-C水平降低10%，颈动脉内膜中层厚度可减少0.73%/年。ESTABLISH研究发现，阿托伐他汀治疗6个月后斑块体积缩小了13.1%，有效逆转了斑块进展。 此外，前瞻、随机、双盲、多中心REVERSAL研究发现，阿托伐他汀80 mg治疗可阻断动脉粥样硬化进展。 广州南方医院心血管内科吴平生教授：高血压和高胆固醇血症常合并存在，协同加剧动脉粥样硬化。2007年数据显示，我国半数高血压患者胆固醇水平升高。 临床研究证实，同时降压和降胆固醇，心血管获益更大。盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究降脂分支(ASCOT-LLA) 结果显示，在单纯降压降低冠心病事件发生率10%的基础上，加用阿托伐他汀10 mg，可进一步将冠心病事件发生率显著降低36%；在单纯降压降低脑卒中事件发生率23%的基础上，加用阿托伐他汀10 mg，可进一步将脑卒中事件发生率显著降低27%。2008年发表于《美国心脏病学杂志》（Am J Cardiol）的一项荟萃分析显示，他汀治疗使高血压患者的心脏病死亡率显著降低24% 。《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》指出，应根据高血压患者是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，对胆固醇水平进行全面评估，以决定LDL-C目标水平。对于高血压合并<3个危险因素者，LDL-C目标值为<130 mg/dl或在原基础上降低20%~30%；对于高血压合并≥3个危险因素者，LDL-C目标值为<100 mg/dl；对于高血压合并冠心病或其等危症者，LDL-C目标值为<80 mg/dl。对高血压患者进行胆固醇管理，推荐选择具有明确抗动脉粥样硬化证据，且循证证据充分的他汀。高血压患者应长期坚持应用他汀，使LDL-C水平长期达标。 来源：中国医学论坛报