COMPANION研究显示CRT以及CRT联合ICD降低中重度心力衰竭患者死亡率和住院率

根据慢性心力衰竭药物治疗、起搏和除颤比较研究（COMPANION）的初步结果，和最佳药物治疗相比，双心室心脏同步复律治疗（CRT），合并或不合并使用植入式心脏除颤器（ICD）能降低中重度心力衰竭患者所有原因死亡率和所有原因住院率。 COMPANION研究发布在美国心脏学会2003年科技年会最新公布试验会议上，由Arthur M Feldman 和Michael R Bristow博士发布，由于该试验的数据和安全性监控委员会（DSMB）认为该研究提前达到了其预期的主要研究终点，该试验在2002年9月被提前终止。 在发布试验结果中，Bristow强调说COMPANION研究完整和最终结果需要裁定该研究的终点，并获得退出该研究的患者重复试验的权利，这是DSMB所要求的步骤。在此发布的数据被认为是初步的结果。 “但是我确实相信今天发布的结果能准确反应COMPANION研究的最终结果，”Bristow说。“这是一个有阳性结果的试验，”Bristow在随后的记者招待会上术，“结果说明了一切。” CRT和CRT-D降低住院率和死亡率 COMPANION是一个平行、随机临床研究，1600例中重度心力衰竭患者， QRS>120ms，P-R间期>150ms。入选标准规定患者在过去一年中至少有一次因心力衰竭住院治疗，至少有一次门诊使用扩血管药物持续静滴至少4小时，或者在急诊室治疗至少12小时，并静脉使用抗心力衰竭药物。 患者按照1:2:2的方式接受最佳药物治疗（包括beta阻滞剂、利尿剂、ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、血管扩张剂和或地高辛），最佳药物治疗加CRT，或最佳药物治疗加CRT合并ICD（CRT-D）。 Bristow报告说该研究的主要终点，12个月时所有原因死亡和所有原因住院率联合在CRT组和CRT-D组显著降低19%。单独CRT组能减少23.9%的该研究次级终点所有原因死亡率，但没有达到显著性意义，当合并使用ICD时死亡率下降增加至43.4%，有极显著性意义。因器械植入而住院并没有考虑到比较分析之内。 当根据心力衰竭病因分析结果时，研究者发现在缺血性和非缺血性心肌病患者中也没有显著性差异。 “联合终点死亡和所有原因、心血管或心力衰竭住院率的降低主要由于CRT，因为CRT和CRT－D能达到相似的效应，”Bristow指出。他补充说，“由于包括所有住院在内的主要终点的降低，CRT或CRT-D可能是一个有较高费用效益比的治疗措施，因为心力衰竭住院是心力衰竭治疗费用的主要部分，尽管这需要进一步的研究证实。” Inderjit S Anand (Minneapolis, MN)博士问到哪些人最适合这种治疗，将给那些符合COMPANION入选标准的患者什么治疗，Bristow反复的说这些数据并不是完整的分析，最终结果“可能对哪些亚组患者或者推荐何种治疗模式提供答案。” 他接着说，“我认为在目前对各个患者而言治疗选择还是有很大的个人倾向性。我们有大量的临床研究数据说明某种可能性，但是对各个患者而言他们有各自的特征，这些也是器械选择的重要因素。例如CRT清楚的显示能降低住院率，且以前的研究显示能显著改善生活质量，CRT-D对死亡率也有好处，但是并不是所有的人都希望寿命更长，他们仅仅希望能感觉好些，因此这样的状况也要考虑在内。 Bristow指出对“那些仅仅希望尽量远离医院的患者而言，寿命延长并不是主要问题。另一方面，如果他们植入了CRT，在出院后随着生活的改善，可能会考虑如何才能延长寿命，这时也可以对器械进行升级。” COMPANION研究的意义和问题 在对心脏在线评论COMPANION研究时，Milton Packer博士指出COMPANION研究结果仅仅适用于小部分心力衰竭患者。“COMPANION研究入选的患者组是心力衰竭人群中的小部分，因为我们现在讨论的是心功能3-4级并有QRS增宽和左室功能不全的患者。我猜测在美国500万心力衰竭患者中，大约有250,000例这样的患者。” Packer对CRT-D研究的结果尤其感到鼓舞，他指出在COMPANION研究中不论心肌病变的潜在原因是不是缺血性的，使用CRT-D治疗都有相似的益处。“在过去我们仅仅得到了在缺血性心肌病患者中得到了除颤器治疗的数据，因此该研究第一次表明在非缺血性心肌病中除颤器也会有同样的益处。” 他补充说准确了解治疗组中有多少例死亡患者是很重要的，因为该数据并没有公布，“我们是讨论200例死亡或300例呢？或者我们在讨论50或者100例死亡病例呢？这些也是很重要的。” 相反，关于CRT的数据更“令人迷惑”，Packer说，主要原因是CRT被认为能降低所有原因住院率。Packer说，这里存在的问题是和器械植入相关的住院率并没有包括在内。 “这是一个随机后终检的问题，我们从其它研究中得知，随机后终检能导致偏倚，在这里该问题尤其令人困扰，因为如果患者如果一个患者因为器械问题住院但在24小时后出院，研究者会将其计算在内吗？我问过研究者，他们的回答是不会；如果一个患者因为器械问题住院同时由于并发症住院数日或数周，会将其计算在内吗？他们的回答也是不会。我认为如果在器械植入组在最初的一周终检这些事件，那么在对照组同一时刻也应该如此，似乎研究者并没有这样作。” Packer说在在初步分析的费用效益研究中必须要考虑将器械相关住院率排除在外的决策。针对Bristow说预计进一步研究会证实随着住院次数的降低，该器械的高昂代价费用也会相对降低的说法，Packer说，“如果他们确实想在此进行经济方面的分析，他们将不得不考虑在初步分析中将因器械植入排除在外的住院次数。我现在还不敢预测结果会如何，我个人感觉是还不是下结论的时候。如果我们现在讨论的治疗确实能挽救生命，患者可以理智的付出高昂的医疗费用，但是在此使用CRT的主要原因是能减少住院次数，但要植入器械又不得不住院。”