正确对待氯吡格雷与PPI联合应用
来源： 发布时间：2009-05-27 09:25
哈尔滨医科大学附属第一医院 李为民 韩薇
抗血小板药物联合PPI的优与忧 双重抗血小板治疗会显著降低急性冠脉综合征（ACS），尤其是经皮冠脉介入患者的死亡率，但治疗后出血风险的增加也备受关注。 目前认为，氯吡格雷导致的消化道溃疡及出血不少于阿司匹林。2007年美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC / AHA）发表指南指出，既往有消化道出血病史者，在单独或联用阿司匹林和氯吡格雷时，可加用质子泵抑制剂（PPI）以降低再出血风险。但近期研究显示，联用PPI与氯吡格雷治疗ACS会增加死亡及再住院风险，上述结果直接挑战了最新指南，临床意义重大。 一项入选8千余例ACS患者的回顾性队列研究表明，联用氯吡格雷与PPI者较氯吡格雷单药治疗者死亡率及再住院率显著增高。另一项研究入选1.3万余例因急性心肌梗死接受抗血小板治疗者，平均随访69个月，急性心梗再发率与联用PPI显著正相关（校正后风险比为1.27），且再发心梗风险随氯吡格雷单用时间的延长而降低。PPI与氯吡格雷间的相互作用可能是后者抗血小板作用减弱的关键所在。 抗血小板药物联合PPI并非完全禁忌 需要指出的是，并非所有PPI和抑酸剂都不能与氯吡格雷联用。2009年4月发表于《血栓与止血学》杂志上的一项研究表明，仅奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险，相对安全有效。 另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者的再梗死率。因此，基于当前证据，不推荐ACS患者联用氯吡格雷与奥美拉唑。对于接受氯吡格雷治疗且同时需要抑酸干预的患者，应尽量避免联合泮托拉唑之外的PPI，以最大程度地减少心血管事件。 联合治疗的再思考 目前双重抗血小板治疗导致的消化道出血相当普遍，服用氯吡格雷75 mg与阿司匹林325 mg患者的胃肠道出血住院率分别为0.7%和1.1%（P=0.012）。两药联用后发生胃肠道出血的概率显著高于单药治疗。 2008年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国胃肠病学会（ACG）/AHA联合公布的专家共识对氯吡格雷替代阿司匹林提出质疑，建议有消化道溃疡复发风险者采用阿司匹林联合PPI治疗。因此，为减少消化道并发症，心血管医师在使用抗血小板药物时应注意评估出血风险，对高危患者应合理给予阿司匹林联合PPI或氯吡格雷联合泮托拉唑或H2受体拮抗剂。此外，必要时应减小药物剂量，缩短双重抗血小板治疗的疗程，以减少胃肠道出血的发生。 来源：中国医学论坛报
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